Trong công tác quản trị bệnh viện, việc cập nhật và áp dụng chính xác các quy định về giá dịch vụ là "chìa khóa" để đảm bảo nguồn thu và tránh các khoản xuất toán khổng lồ từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHYT). Dưới góc độ Kế hoạch tổng hợp, Thông tư 22/2023/TT-BYT không chỉ đơn thuần là bảng giá mới, mà là một hệ thống định mức kinh tế - kỹ thuật khắt khe cần được kiểm soát chặt chẽ.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Thông tư 22/2023/TT-BYT quy định định mức kinh tế - kỹ thuật và phương pháp xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
Phạm vi: Áp dụng cho các cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm và người bệnh có thẻ BHYT.
Nội dung chính: Cập nhật giá khám bệnh, giá ngày giường và giá của hơn 1.900 dịch vụ kỹ thuật (DVKT). Mức giá này đã bao gồm các chi phí trực tiếp (thuốc, vật tư, hóa chất, điện, nước...) và chi phí tiền lương theo mức lương cơ sở mới.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
Dưới góc độ giám định BHYT, việc thực thi Thông tư 22 tiềm ẩn nhiều nguy cơ xuất toán nếu không kiểm soát tốt các khía cạnh sau:
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Kết cấu chi phí trong giá: Nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn có thói quen kê đơn cho bệnh nhân tự mua các vật tư phổ biến (như bơm kim tiêm, găng tay, bông băng, gạc...) khi thực hiện thủ thuật. Thực tế, các mục này đã kết cấu trong giá DVKT. Việc thu thêm tiền hoặc bắt bệnh nhân mua ngoài là hành vi vi phạm quy định và sẽ bị xuất toán toàn bộ chi phí DVKT liên quan.
Giá khám chuyên khoa: Khái niệm "lượt khám" thường bị hiểu nhầm. Nếu bệnh nhân khám nhiều chuyên khoa trong cùng một ngày, từ lượt khám thứ 2 trở đi chỉ được tính 30% mức giá và tối đa không quá 4 lượt khám.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Định mức 65 lượt khám/bàn khám: Đây là chỉ số "đỏ". Cơ quan BHYT căn cứ vào mã bác sĩ và số bàn khám để hậu kiểm. Nếu số lượt khám trung bình/bàn khám/ngày > 65, từ lượt thứ 66 trở đi sẽ bị giảm trừ thanh toán rất nặng (chỉ còn 50% hoặc thấp hơn tùy trường hợp).
Thời gian lưu giường: Điều kiện tính tiền giường nội trú và giường lưu ngoại trú vô cùng khắt khe. Cần đặc biệt lưu ý: Dưới 4 giờ không tính tiền giường; từ 4 giờ đến dưới 8 giờ tính 1/2 ngày giường. Mọi sai lệch thời gian vào/ra viện trên hồ sơ đều dẫn đến nguy cơ xuất toán tiền giường.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Áp mã dịch vụ không tương đương: Áp mã dịch vụ có giá cao hơn cho các kỹ thuật đơn giản (ví dụ: Áp mã Phẫu thuật loại 1 cho kỹ thuật thực tế chỉ là loại 2).
Chỉ định dịch vụ "vượt chẩn đoán": Chỉ định DVKT hoặc cận lâm sàng nhưng không có chẩn đoán (ICD-10) phù hợp hoặc không có mô tả triệu chứng lâm sàng tương ứng trong bệnh án.
Thiếu minh chứng thực hiện: Thực hiện DVKT nhưng thiếu phiếu kết quả, thiếu mô tả quy trình phẫu thuật/thủ thuật hoặc thiếu chữ ký của người thực hiện trên hồ sơ điện tử (XML).
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để chủ động phòng tránh rủi ro từ Thông tư 22, Phòng Kế hoạch tổng hợp cần triển khai các giải pháp đồng bộ:
Số hóa quy định trên hệ thống HIS: Cài đặt các quy tắc (Rules) tự động chặn hoặc cảnh báo khi:
Bác sĩ chỉ định vật tư đã có trong kết cấu giá dịch vụ.
Bàn khám vượt ngưỡng 60 lượt (để điều chuyển bệnh nhân kịp thời).
Thời gian lưu giường không đủ điều kiện thanh toán.
Xây dựng danh mục vật tư "Trọn gói": Phối hợp với Khoa Dược công khai danh sách các vật tư tiêu hao đã có trong giá DVKT tại các khoa lâm sàng để bác sĩ và điều dưỡng cùng giám sát, tránh kê trùng.
Kiểm soát chứng chỉ hành nghề (CCHN): Rà soát danh mục kỹ thuật được phê duyệt của từng cá nhân. Tuyệt đối không để bác sĩ thực hiện/ký tên vào các DVKT ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn được cấp phép.
Hậu kiểm dữ liệu XML hàng ngày: Bộ phận giám định nội bộ thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp phải trích xuất dữ liệu lỗi từ cổng giám định tập trung hàng ngày để yêu cầu các khoa sửa chữa ngay trước khi hồ sơ bị "khóa" quyết toán.