Trong công tác giám định Bảo hiểm y tế (BHYT), vật tư phim X-quang, CT-scanner và MRI luôn là tâm điểm kiểm tra do giá trị tiêu hao lớn và tần suất sử dụng cao. Theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH, mọi sự sai lệch giữa số lượng phim kê khai thanh toán và số lượng phim thực tế sử dụng (dựa trên nhật ký máy và kết quả trả bệnh nhân) đều dẫn đến rủi ro xuất toán mức độ Cao.
Sự sai lệch này không chỉ gây thiệt hại về tài chính mà còn khiến bệnh viện đối mặt với rủi ro bị nghi ngờ về tính xác thực của dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Quyết định 3618/QĐ-BHXH ban hành Quy trình giám định BHYT, trong đó quy định rất chặt chẽ về kiểm tra vật tư tiêu hao:
Tính tương xứng: Số lượng phim thanh toán phải tương ứng với quy trình kỹ thuật và số lượng bản phim thực tế trả cho người bệnh.
Đối soát dữ liệu: Cơ quan BHXH thực hiện đối soát chéo giữa: Số lượng phim nhập kho – Số lượng phim xuất kho lẻ – Số lượng ca thực hiện trên máy – Số lượng phim đẩy lên cổng dữ liệu XML.
Định mức kỹ thuật: Mỗi dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có định mức phim cụ thể (ví dụ: X-quang thường quy là 01 phim, CT-scanner có thể từ 01-02 phim tùy vùng khảo sát).
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Phim hỏng vẫn được tính vào thanh toán": Đây là lỗi phổ biến. BHYT chỉ thanh toán phim dùng cho kết quả đạt chất lượng trả bệnh nhân. Các phim hỏng do lỗi kỹ thuật viên hoặc lỗi máy phải được bóc tách và tính vào chi phí vận hành của bệnh viện, không được đẩy lên bảng kê BHYT.
Thanh toán phim khi dùng hệ thống PACS: Nhiều bệnh viện đã triển khai hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS) không in phim nhưng vẫn kê khai tiền phim vào giá dịch vụ. Điều này sẽ bị xuất toán 100% chi phí phim nếu hồ sơ không có minh chứng đã in phim trả người bệnh.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Nhật ký điện tử trên máy (Log file): Cơ quan giám định có thể truy xuất số lượng "shot" bắn hoặc số lần phát tia thực tế từ máy. Nếu số ca trên máy ít hơn số ca thanh toán, toàn bộ phần chênh lệch sẽ bị xuất toán.
Số lượng phim trên kết quả trả: Nếu phiếu trả kết quả ghi "01 phim" nhưng bảng kê tài chính ghi "02 phim" mà không có giải trình chuyên môn (như in thêm phim chi tiết xương, in phim tư thế đặc biệt), phần phim thừa sẽ bị từ chối.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Lỗi định mức (Over-billing): Tự động áp định mức 02 phim cho các ca CT-scanner đơn giản chỉ cần 01 phim để "tận thu".
Kê khai phim cho các dịch vụ không in phim: Ví dụ như nội soi tiêu hóa chỉ in ảnh trên giấy thường nhưng lại áp mã vật tư là "Phim nội soi" (đối với các dòng máy cũ).
Sai lệch tồn kho: Khoa Chẩn đoán hình ảnh lĩnh 1000 phim nhưng dữ liệu thanh toán chỉ có 800 phim, 200 phim còn lại không có minh chứng sử dụng (không có phim hỏng, không có tồn kho thực tế).
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro ở mức "Cao" này, bệnh viện cần thực hiện đồng bộ các giải pháp sau:
Kết nối trực tiếp máy in phim với hệ thống HIS/RIS: Thiết lập phần mềm để mỗi khi lệnh in phim được phát đi, hệ thống tự động ghi nhận số lượng và kích thước phim vào bảng kê của bệnh nhân. Điều này loại bỏ hoàn toàn việc nhập liệu thủ công sai sót.
Quản lý "Phim hỏng" nghiêm ngặt: Xây dựng quy trình ghi nhận phim hỏng trên phần mềm. Phim hỏng phải có biên bản xác nhận của trưởng kíp và được trừ vào kho vật tư nhưng không được đẩy lên dữ liệu thanh toán BHYT.
Chuẩn hóa quy trình in phim theo mặt bệnh: Cấu hình trên RIS số lượng phim mặc định cho từng loại DVKT. Nếu kỹ thuật viên muốn in thêm phim (ví dụ ca chấn thương phức tạp), hệ thống yêu cầu bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải tick chọn "Lý do in thêm" để làm minh chứng giải trình.
Hậu kiểm định kỳ bằng lệnh SQL: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với CNTT chạy lệnh đối soát hàng tháng:
Số lượng bản ghi trên máy phát tia - Số lượng phim đã in - Số lượng phim đã thanh toán. Mọi sai lệch >1% cần được giải trình và điều chỉnh trước khi quyết toán.