Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (VGTMTQ) là biến chứng nghiêm trọng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan. Biểu hiện điển hình là nôn ra máu đỏ tươi số lượng lớn, gây sốc mất máu nhanh chóng và đe dọa trực tiếp đến tính mạng.
1. Đánh giá ban đầu và Hồi sức tích cực (ABC)
Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân nghi ngờ VGTMTQ, việc hồi sức phải được tiến hành song song với chẩn đoán:
Đảm bảo đường thở (Airway): Nằm đầu thấp, nghiêng sang bên để tránh hít sặc máu vào phổi. Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở nếu bệnh nhân hôn mê hoặc nôn máu quá nhiều.
Thiết lập đường truyền (Circulation): Đặt ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn. Truyền dịch nhanh (Nacl 0.9% hoặc Ringer Lactate) để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg.
Xét nghiệm khẩn cấp: Nhóm máu, công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan thận. Đăng ký máu cấp cứu (hồng cầu lắng).
2. Các biện pháp điều trị nội khoa chuyên sâu
Sau khi ổn định huyết động cơ bản, các thuốc đặc hiệu cần được dùng ngay:
Thuốc co mạch tạng: Terlipressin, Somatostatin hoặc Octreotide. Các thuốc này giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa, hỗ trợ cầm máu tự nhiên. Cần dùng sớm ngay khi nghi ngờ vỡ giãn.
Kháng sinh dự phòng: Thường dùng Ceftriaxone (hoặc Quinolone). Bệnh nhân xơ gan xuất huyết tiêu hóa có nguy cơ nhiễm trùng dịch cổ chướng và nhiễm khuẩn huyết rất cao.
Duy trì huyết sắc tố (Hb): Mục tiêu Hb duy trì từ 7-9 g/dL. Không nên nâng Hb quá cao vì có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và gây tái xuất huyết.
3. Các can thiệp cầm máu tại chỗ
Nội soi tiêu hóa cấp cứu (Tiêu chuẩn vàng)
Nên được thực hiện trong vòng 12 giờ đầu sau khi huyết động đã ổn định:
Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su (EVL): Là phương pháp ưu tiên hàng đầu, giúp cầm máu trực tiếp tại điểm vỡ.
Tiêm xơ: Áp dụng khi không thể thắt vòng hoặc điểm vỡ khó tiếp cận.
Đặt ống thông thực quản (Sengstaken-Blakemore)
Áp dụng khi nội soi thất bại hoặc trong lúc chờ nội soi mà bệnh nhân nôn máu ồ ạt không kiểm soát được. Ống thông có bóng chèn ép trực tiếp vào điểm vỡ để cầm máu tạm thời (không lưu quá 24 giờ).
Thủ thuật TIPS (Thông cửa - chủ qua da)
Nếu nội soi cầm máu thất bại hoặc tái phát sớm, bác sĩ sẽ cân nhắc đặt một ống thông (shunt) nối giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ để hạ áp lực tĩnh mạch cửa một cách nhanh chóng.
4. Theo dõi và Phòng ngừa tái phát
Theo dõi sát tri giác, mạch, huyết áp, số lượng máu nôn ra và tính chất phân.
Sử dụng thuốc nhuận tràng (Lactulose) để phòng ngừa hôn mê gan do hấp thụ đạm từ máu trong đường tiêu hóa.
Sau khi ổn định, bệnh nhân cần được dùng thuốc chẹn Beta không chọn lọc (Propranolol) để dự phòng tái phát dài hạn.