Giấy ra viện và Tóm tắt bệnh án là hai văn bản pháp lý quan trọng nhất xác nhận kết quả của một đợt điều trị nội trú. Theo Thông tư 32/2023/TT-BYT (thay thế Thông tư 52 và các quy định cũ), mọi thông tin về chẩn đoán, phương pháp điều trị và lời dặn bác sĩ phải thống nhất tuyệt đối. Sự sai lệch giữa hai văn bản này thường dẫn đến việc hồ sơ bị từ chối thanh toán do lỗi logic và thiếu tính pháp lý.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định chi tiết về hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu:
Giấy ra viện: Là chứng từ để người bệnh hưởng các chế độ BHXH và làm căn cứ thanh toán BHYT.
Tóm tắt bệnh án: Là văn bản tổng kết toàn bộ quá trình điều trị, các xét nghiệm cận lâm sàng chính và phương pháp can thiệp.
Cả hai văn bản phải được trích xuất từ cùng một nguồn dữ liệu trong hồ sơ bệnh án điện tử và phải khớp nhau về: Ngày giờ ra/vào, Chẩn đoán (Mã ICD-10), Phương pháp điều trị và Tình trạng người bệnh.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Chẩn đoán tóm tắt": Nhiều bác sĩ ghi chép ở Giấy ra viện rất ngắn gọn (ví dụ: Viêm phổi), nhưng trong Tóm tắt bệnh án lại ghi chi tiết (Viêm phổi thùy/Suy hô hấp). Giám định viên sẽ bắt lỗi không thống nhất. Chẩn đoán trên Giấy ra viện phải bao gồm bệnh chính và bệnh kèm theo giống hệt Tóm tắt bệnh án.
Phương pháp điều trị: Giấy ra viện thường ghi chung chung là "Điều trị nội khoa", trong khi Tóm tắt bệnh án ghi chi tiết các loại thuốc kháng sinh mạnh hoặc thủ thuật. Nếu không khớp, BHXH có thể từ chối thanh toán các loại thuốc/thủ thuật đắt tiền vì cho rằng nó không nằm trong phác đồ điều trị chính thức được công bố trên Giấy ra viện.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Thời gian điều trị: Ngày vào viện và ngày ra viện trên 2 văn bản phải khớp đến từng phút. Sai lệch thời gian sẽ dẫn đến sai lệch số ngày giường thanh toán BHYT.
Chữ ký số và con dấu: Với bệnh án điện tử, cả hai văn bản này đều phải được ký số bởi bác sĩ điều trị và lãnh đạo bệnh viện. Nếu một bên ký giấy, một bên ký số hoặc ngày ký khác nhau, hồ sơ sẽ bị báo lỗi trên cổng dữ liệu quốc gia.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Sửa thủ công trên văn bản in: Bác sĩ phát hiện sai sót sau khi đã in nhưng lại sửa bằng bút mực trên Giấy ra viện mà không cập nhật lại trong phần mềm HIS. Dữ liệu XML đẩy đi (lấy từ phần mềm) sẽ không khớp với bản cứng người bệnh cầm về.
Lỗi sao chép (Copy-Paste): Bác sĩ dùng mẫu tóm tắt bệnh án của bệnh nhân cũ cho bệnh nhân mới nhưng quên sửa lời dặn hoặc phương pháp điều trị, dẫn đến tình trạng "râu ông nọ chắp cằm bà kia".
Lời dặn bác sĩ: Giấy ra viện ghi "Tái khám sau 7 ngày", nhưng Tóm tắt bệnh án lại ghi "Tái khám khi có dấu hiệu bất thường". Sự mâu thuẫn này gây khó khăn khi bệnh nhân đi khám lại theo chế độ hẹn.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Thiết lập cơ chế "Dữ liệu gốc" trên HIS: Phần mềm HIS phải thiết kế sao cho bác sĩ chỉ nhập chẩn đoán, phương pháp điều trị và diễn biến một lần duy nhất vào bệnh án. Giấy ra viện và Tóm tắt bệnh án phải được hệ thống tự động trích xuất từ dữ liệu gốc này, không cho phép nhập tay riêng lẻ ở từng biểu mẫu.
Sử dụng danh mục dùng chung (Master Data): Áp dụng bảng mã ICD-10 và danh mục dịch vụ kỹ thuật chuẩn cho tất cả các biểu mẫu để đảm bảo tên gọi và mã hóa thống nhất 100%.
Kiểm tra chéo trước khi in: Thiết lập tính năng cảnh báo trên phần mềm: Nếu thông tin trên Giấy ra viện chưa khớp với Tóm tắt bệnh án, hệ thống sẽ khóa chức năng ký số hoặc in ấn cho đến khi bác sĩ chỉnh sửa xong.
Đào tạo về tính pháp lý của hồ sơ: Tổ chức các buổi tập huấn cho bác sĩ trẻ về quy định của Thông tư 32, nhấn mạnh rằng Giấy ra viện không chỉ là tờ giấy thanh toán mà còn là văn bản pháp lý có thể bị thanh tra bất cứ lúc nào.