Can thiệp mạch vành là kỹ thuật chuyên khoa sâu với chi phí vật tư y tế (VTYT) đặc biệt lớn. Tuy nhiên, đây cũng là "điểm nóng" trong công tác giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) do các lỗi về mã hóa dữ liệu, sai định mức và thiếu minh chứng lâm sàng theo các quy định hiện hành.
Trong bối cảnh ngành y tế đẩy mạnh chuyển đổi số và giám định điện tử, việc mã hóa sai dịch vụ kỹ thuật (DVKT) hoặc vật tư đi kèm không chỉ dẫn đến việc từ chối thanh toán mà còn khiến bệnh viện đối mặt với rủi ro bị xuất toán hàng tỷ đồng sau mỗi đợt hậu kiểm.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Thông tư 30/2018/TT-BYT (được cập nhật bởi Thông tư 04/2022/TT-BYT) là văn bản pháp lý nền tảng quy định danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán VTYT. Đối với can thiệp mạch vành, các văn bản này xác lập quy tắc nghiêm ngặt về:
Trần thanh toán: Áp dụng cho Stent, bóng nong và dây dẫn (Guidewire).
Tính tương ứng: Sự phù hợp giữa danh mục vật tư và quy trình kỹ thuật được Bộ Y tế phê duyệt.
Mã dùng chung: Yêu cầu bắt buộc về đồng bộ dữ liệu trên cổng giám định toàn quốc để nhận diện chính xác chủng loại vật tư.
2. Nhận diện các nguy cơ gây xuất toán hàng đầu
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Ngộ nhận về số lượng vật tư: Nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng số lượng Stent hay bóng nong sử dụng thực tế sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ. Tuy nhiên, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) chỉ chấp nhận thanh toán theo định mức kỹ thuật chuẩn. Việc sử dụng vượt định mức mà thiếu biên bản hội chẩn hoặc lý do chuyên môn thuyết phục là nguyên nhân chính gây xuất toán.
Sai lệch chủng loại Stent: Việc mã hóa nhầm lẫn giữa Stent phủ thuốc và Stent thường, hoặc áp sai mã hiệu trúng thầu do lỗi nhập liệu sẽ dẫn đến việc hệ thống tự động từ chối chi phí vật tư của ca can thiệp.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Hình ảnh chụp mạch (Cine): Đây là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất. Hồ sơ đẩy lên cổng giám định phải có hình ảnh minh chứng tổn thương (mức độ hẹp) và vị trí đặt Stent. Thiếu minh chứng hình ảnh đồng nghĩa với việc DVKT không có giá trị thanh toán.
Tính chính danh của kíp thực hiện: Bác sĩ thực hiện can thiệp phải có chứng chỉ hành nghề và chứng chỉ đào tạo chuyên sâu về tim mạch can thiệp được đăng ký trên hệ thống. Mọi sự sai khác về mã bác sĩ thực hiện so với hồ sơ nhân lực sẽ dẫn đến xuất toán toàn bộ ca mổ.
2.3. Sai sót thường gặp trong thực tế áp dụng
Mã hóa sai vị trí giải phẫu: Ví dụ can thiệp tại động mạch vành phải nhưng mã hóa nhầm sang động mạch liên thất trước, gây mâu thuẫn với tường trình phẫu thuật.
Tính trùng vật tư tiêu hao: Kê khai các vật tư lẻ (như kim chọc, bộ phận kết nối) trong khi chúng đã có sẵn trong "Bộ kít can thiệp" đã được thanh toán trọn gói.
Lỗi định danh vật tư (Serial/Lot): Nhập sai số lô, hạn dùng của Stent khiến hệ thống không thể truy xuất nguồn gốc, dẫn đến lỗi kỹ thuật trên dữ liệu XML.
3. Giải pháp quản trị bền vững cho bệnh viện
Để tối ưu hóa quy trình và bảo vệ nguồn thu hợp pháp, các bệnh viện cần thực hiện đồng bộ các giải pháp sau:
Chuẩn hóa bảng đối chiếu mã hóa (Mapping): Xây dựng danh mục đối chiếu chuẩn giữa tên kỹ thuật lâm sàng và mã hiệu DVKT theo quy định của Bộ Y tế.
Thiết lập rào chắn logic trên hệ thống HIS: Cấu hình phần mềm để tự động kiểm soát trần thanh toán và định mức vật tư ngay khi bác sĩ kê đơn. Hệ thống phải cảnh báo nếu mã bác sĩ chỉ định không đủ điều kiện về chuyên môn.
Số hóa kho hình ảnh y khoa (PACS): Đảm bảo hình ảnh can thiệp được liên kết trực tiếp với bệnh án điện tử (EMR). Điều này giúp dữ liệu minh chứng luôn sẵn sàng phục vụ công tác giám định trực tuyến và hậu kiểm bất ngờ.
Hậu kiểm nội bộ chi phí lớn: Thành lập tổ chuyên trách rà soát định kỳ các ca can thiệp có chi phí vật tư lớn. Thực hiện đối soát "ba bên": Tường trình thủ thuật – Phim chụp – Bảng kê tài chính trước khi gửi dữ liệu thanh toán chính thức.
Việc tuân thủ nghiêm ngặt các quy định mã hóa không chỉ giúp minh bạch hóa hoạt động khám chữa bệnh mà còn đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh và sự phát triển bền vững của cơ sở y tế.