Cơ quan BHXH thường xuyên ban hành các Công văn rà soát chuyên đề đối với nhóm thuốc này. Quan điểm của giám định viên là: Chỉ thanh toán khi thuốc có vai trò điều trị chính cho chẩn đoán xác định, không thanh toán cho mục đích "bồi bổ" hoặc "hỗ trợ" chung chung.
1. Quy định và tiêu chí giám định của BHXH
Dựa trên các Công văn rà soát định kỳ (như Công văn 2948/BHXH-CSYT và các văn bản tương tự), việc giám định nhóm thuốc này tập trung vào:
Tính tương xứng với chẩn đoán: Thuốc bổ gan (như các loại chứa Silymarin, Arginin...) chỉ được chấp nhận khi bệnh nhân có các mã chẩn đoán về viêm gan, xơ gan, nhiễm độc gan rõ ràng với kết quả xét nghiệm men gan tăng cao.
Điều kiện thanh toán tại Thông tư 20/2022/TT-BYT: Nhiều thuốc hỗ trợ thần kinh (như Citicoline, Cerebrolysin...) có quy định cụ thể về đối tượng được hưởng (ví dụ: chỉ dùng cho bệnh nhân sau tai biến mạch máu não hoặc chấn thương sọ não giai đoạn cấp).
Tránh phối hợp trùng lặp: Không thanh toán khi chỉ định cùng lúc nhiều loại thuốc có cùng công dụng hỗ trợ trong một đơn thuốc.
2. Các sai sót thường gặp dẫn đến xuất toán
Chỉ định theo "thói quen": Bệnh nhân vào viện vì bất kỳ lý do gì (ví dụ: đau khớp) cũng được kê thêm thuốc bổ gan hoặc thuốc hỗ trợ thần kinh mà không có bằng chứng lâm sàng hay xét nghiệm liên quan.
Thiếu bằng chứng cận lâm sàng: Chỉ định thuốc bổ gan nhưng xét nghiệm AST, ALT bình thường; hoặc chỉ định thuốc bổ não nhưng không có kết quả CT/MRI hoặc đánh giá tri giác (thang điểm Glasgow).
Sử dụng sai giai đoạn: Dùng các thuốc hỗ trợ thần kinh liều cao cho bệnh nhân giai đoạn di chứng ổn định (vốn không còn thuộc phạm vi thanh toán của BHYT theo hướng dẫn).
Ghi mã ICD-10 không phù hợp: Để hợp thức hóa thuốc bổ gan, bác sĩ ghi thêm mã chẩn đoán phụ "Viêm gan" nhưng trong diễn biến bệnh án không mô tả triệu chứng và không có y lệnh xét nghiệm tìm nguyên nhân viêm gan.
3. Giải pháp quản trị rủi ro cho bệnh viện
Để giảm thiểu tỷ lệ xuất toán nhóm thuốc này, bệnh viện cần áp dụng các biện pháp kỹ thuật trên HIS:
Cài đặt "Ràng buộc ICD-10": Cấu hình phần mềm HIS để các thuốc hỗ trợ Gan/Thần kinh chỉ hiện lên khi bác sĩ nhập đúng các mã ICD-10 được phép thanh toán. Nếu chẩn đoán là "Viêm khớp", hệ thống sẽ ẩn các thuốc này hoặc yêu cầu nhập chẩn đoán phụ phù hợp.
Cảnh báo dựa trên kết quả Xét nghiệm: Thiết lập luật logic (Logic rules): Nếu kết quả men gan (AST/ALT) trong vòng 7 ngày qua $< 2$ lần giá trị bình thường, hệ thống sẽ phát cảnh báo khi bác sĩ chỉ định thuốc bổ gan truyền tĩnh mạch.
Giới hạn số lượng thuốc hỗ trợ/đơn: Quy định cứng trên phần mềm không cho phép kê quá 01 loại thuốc hỗ trợ trong cùng một nhóm tác dụng trên một đơn thuốc ngoại trú hoặc bệnh án nội trú.
Duyệt hồ sơ điện tử trước khi đẩy cổng: Bộ phận giám định nội bộ thực hiện lọc các hồ sơ có thuốc hỗ trợ chiếm tỷ trọng chi phí cao (ví dụ $> 20\%$ tiền thuốc) để bác sĩ điều chỉnh diễn biến bệnh án cho phù hợp với chỉ định trước khi gửi dữ liệu lên cổng BHXH.
Tư vấn "Thuốc tự túc": Khuyến khích bác sĩ tư vấn cho người bệnh mua tự túc các loại thực phẩm chức năng hoặc thuốc hỗ trợ không thiết yếu để đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT và tránh rủi ro cho bệnh viện.