Thanh toán sai định mức hoặc chỉ định không phù hợp đối với các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) thực hiện tại giường là một trong những nguyên nhân phổ biến dẫn đến xuất toán Bảo hiểm y tế (BHYT). Việc nắm vững các quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT là yếu tố then chốt để các bệnh viện đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và an toàn tài chính cho cơ sở.
Trong công tác khám chữa bệnh nội trú, việc thực hiện các DVKT lưu động như X-quang tại giường, siêu âm tại giường hay điện tim tại giường đóng vai trò quan trọng đối với nhóm bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, dưới góc độ giám định BHYT, đây là nhóm dịch vụ có nguy cơ rủi ro cao nếu không được quản lý chặt chẽ.
1. Những nội dung dễ bị hiểu sai trong quy định
Theo Thông tư 13/2019/TT-BYT, giá dịch vụ thực hiện tại giường được cấu thành đặc thù bao gồm chi phí vận hành thiết bị di động và nhân lực lưu động. Điểm dễ gây nhầm lẫn nhất chính là đối tượng chỉ định:
Lạm dụng khái niệm "Tiện ích": Nhiều cơ sở y tế hiểu sai rằng có thể thực hiện tại giường cho mọi bệnh nhân nội trú để tiết kiệm thời gian di chuyển. Thực tế, BHYT chỉ chi trả khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không thể di chuyển đến phòng máy chuyên khoa.
Đánh đồng thiết bị: Không phải máy móc nào mang đến tận giường cũng được tính giá "tại giường". Dịch vụ này chỉ hợp lệ khi sử dụng đúng các trang thiết bị có tính năng di động (portable) đã được đăng ký danh mục với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).
2. Các điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Để một bản ghi dữ liệu XML 130 được hệ thống giám định chấp nhận, bệnh viện cần đảm bảo các điều kiện sau:
Minh chứng bệnh lý rõ ràng: Trong hồ sơ bệnh án, phần diễn biến bệnh hoặc y lệnh phải ghi nhận cụ thể lý do tại sao bệnh nhân không thể di chuyển (ví dụ: bệnh nhân đang thở máy, hôn mê, sốc, gãy xương đùi đang kéo liên tục, hoặc nằm tại khu vực cách ly đặc biệt).
Sự tương thích mã máy (MA_MAY): Mã máy thực hiện kỹ thuật phải là mã của thiết bị di động. Nếu dữ liệu cho thấy dịch vụ thực hiện tại giường nhưng lại gắn mã hiệu của máy X-quang cố định tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, hệ thống sẽ tự động xuất toán do mâu thuẫn dữ liệu.
Thời gian thực hiện: Thời gian trả kết quả phải logic với thời gian bệnh nhân đang nằm điều trị tại khoa lâm sàng đó, không được chồng lấn với thời gian thực hiện các phẫu thuật hay thủ thuật tại các khu vực khác.
3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Qua thực tế giám định, các sai sót phổ biến thường tập trung vào:
Chỉ định hàng loạt (Mass orders): Chỉ định DVKT tại giường cho cả những bệnh nhân có thể đi lại được nhằm "gom ca" cho kỹ thuật viên.
Thiếu hồ sơ minh chứng: Bệnh án chỉ ghi y lệnh "X-quang tại giường" mà không có mô tả tình trạng nặng của bệnh nhân trong phần khám lâm sàng.
Lỗi áp mã giá: Áp mã giá dịch vụ tại giường (thường cao hơn) cho các dịch vụ thực tế được thực hiện tại phòng máy chuyên khoa.
4. Giải pháp triển khai bền vững tại bệnh viện
Để hạn chế tối đa nguy cơ xuất toán, các bệnh viện cần chủ động triển khai các giải pháp công nghệ và quy trình:
Chặn lỗi từ khâu chỉ định trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS chỉ hiển thị danh mục DVKT "tại giường" đối với các khoa trọng điểm như ICU, Cấp cứu. Với các khoa thông thường, hệ thống yêu cầu bác sĩ nhập "Lý do không thể di chuyển" vào trường thông tin bắt buộc.
Quản lý thiết bị bằng công nghệ: Gắn mã định danh cố định cho thiết bị di động và chỉ cho phép thực hiện kỹ thuật khi mã máy khớp với danh mục thiết bị lưu động đã đăng ký.
Tăng cường vai trò của Tổ Giám định nội bộ: Định kỳ đối soát tự động giữa y lệnh tại giường và các từ khóa lâm sàng (như "hôn mê", "thở máy", "bất động") trong bệnh án điện tử (EMR) để điều chỉnh kịp thời trước khi đẩy dữ liệu lên cổng BHXH Việt Nam.
Việc tuân thủ nghiêm túc các quy định về dịch vụ kỹ thuật tại giường không chỉ giúp bệnh viện tránh được những tổn thất tài chính không đáng có mà còn nâng cao tính minh bạch và chất lượng phục vụ người bệnh.