Việc xác định một ca bệnh là "chuyển tuyến" hay "trái tuyến" quyết định trực tiếp đến quyền lợi tài chính của người bệnh và nghĩa vụ thanh toán của quỹ BHYT. Lỗi thường xảy ra khi bệnh viện cấp giấy chuyển tuyến cho những trường hợp bệnh nhân tự ý đến khám (không có giấy giới thiệu từ tuyến dưới) nhưng lại thực hiện thủ tục như một ca chuyển tuyến đúng quy định.
1. Quy định về tỷ lệ hưởng khi tự đi KCB (Trái tuyến)
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Luật BHYT sửa đổi:
Tại bệnh viện tuyến huyện: Người dân được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng của đối tượng (thông tuyến huyện toàn quốc).
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Nếu điều trị nội trú, người bệnh được hưởng 100% chi phí theo mức hưởng (thông tuyến tỉnh nội trú toàn quốc). Nếu khám ngoại trú, người bệnh không được quỹ BHYT thanh toán (trừ một số đối tượng đặc thù).
Tại bệnh viện tuyến trung ương: Nếu điều trị nội trú, người bệnh được hưởng 40% chi phí theo mức hưởng.
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Hợp thức hóa "Chuyển tuyến" cho bệnh nhân tự đến: Bệnh nhân tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh/trung ương, sau khi nhập viện, bệnh viện lại yêu cầu hoặc hỗ trợ bệnh nhân lấy giấy chuyển tuyến từ cơ sở đăng ký ban đầu để được hưởng 100%. Nếu ngày ký giấy chuyển tuyến sau ngày nhập viện, hồ sơ này sẽ bị xuất toán toàn bộ phần chênh lệch.
Áp sai mã đối tượng KCB (Trường
MA_LYDO_VVIEN): Trong file XML, nếu bệnh nhân tự đi KCB nhưng nhân viên y tế lại nhập mã lý do vào viện là "1" (Đúng tuyến/Chuyển tuyến) thay vì mã "3" (Trái tuyến/Tự đi KCB), hệ thống giám định sẽ báo lỗi mâu thuẫn dữ liệu khi đối soát với danh sách chuyển tuyến trên cổng quốc gia.Nhầm lẫn về cấp cứu: Bệnh nhân tự đến và được khoa Cấp cứu tiếp nhận. Tuy nhiên, nếu tình trạng bệnh không thực sự là cấp cứu nhưng bác sĩ vẫn ghi nhận là "Cấp cứu" để bệnh nhân được hưởng đúng tuyến, hồ sơ sẽ bị bác bỏ khi giám định viên kiểm tra diễn biến lâm sàng.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để đảm bảo thực hiện đúng quy định và tránh phiền hà cho người bệnh, bệnh viện nên triển khai các giải pháp sau:
Tự động hóa phân loại luồng bệnh trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS: Ngay khi tiếp đón, nếu bệnh nhân không có Giấy chuyển tuyến hợp lệ (không có mã vạch/mã số chuyển tuyến trên hệ thống), HIS phải mặc định áp mức hưởng "Trái tuyến" tương ứng với hạng bệnh viện.
Kiểm tra tính thời điểm của Giấy chuyển tuyến: Thiết lập tính năng đối soát ngày: Nếu
Ngày ký giấy chuyển tuyến>Ngày vào viện, hệ thống phải phát cảnh báo và không cho phép xác nhận đây là ca đúng tuyến.Chuẩn hóa quy trình xác nhận "Cấp cứu": Quy định rõ điều kiện bệnh lý được coi là cấp cứu. Bác sĩ tại khoa Cấp cứu phải ký xác nhận và chịu trách nhiệm về tình trạng bệnh nhân. Thông tin này phải được lưu vết rõ ràng để giải trình với cơ quan bảo hiểm.
Tư vấn quyền lợi cho người bệnh: Tại khu vực tiếp đón, cần có bảng hướng dẫn rõ ràng về tỷ lệ hưởng khi thông tuyến tỉnh nội trú để người dân yên tâm điều trị mà không cần tìm cách "xin" giấy chuyển tuyến sai quy định.
Hậu kiểm dữ liệu XML hàng ngày: Bộ phận giám định nội bộ thực hiện rà soát các hồ sơ có mã "Đúng tuyến". Nếu phát hiện ca bệnh không có thông tin chuyển tuyến trên cổng tiếp nhận của BHXH, phải thực hiện chuyển về mã "Trái tuyến" và tính lại tỷ lệ hưởng trước khi gửi dữ liệu chính thức.