1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Về nguyên tắc, BHYT chỉ thanh toán các thuốc nằm trong danh mục quy định tại Thông tư 20/2022/TT-BYT. Tuy nhiên, trong các tình huống cấp cứu hoặc trường hợp đặc biệt không có thuốc thay thế, một số văn bản hướng dẫn và Luật BHYT có quy định về việc sử dụng thuốc để cứu sống bệnh nhân. Tuy nhiên, việc thanh toán này đòi hỏi quy trình cực kỳ khắt khe về hồ sơ, biên bản hội chẩn và sự phê duyệt của cơ quan BHXH.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung nào dễ bị hiểu sai?
"Cấp cứu là được dùng mọi loại thuốc": Đây là hiểu lầm phổ biến nhất. Dù là cấp cứu, nếu thuốc đó không có trong danh mục BHYT mà bệnh viện vẫn kê vào bảng kê thanh toán BHYT mà không có sự đồng ý trước hoặc không thuộc danh mục thuốc được phép thanh toán đặc biệt, 100% chi phí đó sẽ bị xuất toán.
Thay thế thuốc tương đương: Bác sĩ nghĩ rằng thuốc ngoài danh mục có hoạt chất tương đương thuốc trong danh mục nên có thể áp mã "tương đương". Điều này bị coi là sai quy định mã hóa và gian lận hồ sơ.
2.2. Những điều kiện thanh toán nào cần đặc biệt lưu ý?
Biên bản hội chẩn đa chuyên khoa: Để dùng một loại thuốc đặc trị ngoài danh mục (hoặc thuốc có điều kiện), hồ sơ phải có biên bản hội chẩn ghi rõ: Tình trạng bệnh nhân, các thuốc trong danh mục đã sử dụng nhưng không hiệu quả, sự cần thiết phải dùng thuốc hiện tại.
Sự đồng ý của người bệnh/người nhà: Đối với thuốc ngoài danh mục BHYT, bệnh viện phải có văn bản ký cam kết tự nguyện chi trả của người bệnh trước khi sử dụng (trừ trường hợp cấp cứu bất tỉnh không có người nhà). Nếu không có giấy này, bệnh viện sẽ gặp rắc rối khi thanh tra.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Kê đơn thuốc ngoại (Hand-carry) vào bệnh án: Bệnh nhân tự mua thuốc bên ngoài mang vào, bác sĩ ghi vào bệnh án để theo dõi nhưng lại vô tình để điều dưỡng nhập vào máy tính thanh toán.
Thiếu minh chứng tình trạng "Cấp cứu": Hồ sơ ghi sử dụng thuốc đặc trị nhưng phần diễn biến bệnh không thể hiện các dấu hiệu sinh tồn nguy kịch, dẫn đến việc giám định viên phủ nhận tình trạng cấp cứu để xuất toán thuốc.
Lỗi cập nhật danh mục: Thuốc vừa bị đưa ra khỏi danh mục BHYT theo thông tư mới nhưng hệ thống HIS chưa cập nhật kịp, bác sĩ vẫn tiếp tục kê đơn.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Thiết lập "Danh mục đỏ" trên HIS: Tất cả các thuốc không được BHYT chi trả phải được đánh dấu màu đỏ trên phần mềm. Khi bác sĩ chọn, hệ thống sẽ tự động hiện thông báo: "Thuốc ngoài danh mục BHYT - Yêu cầu ký giấy cam kết tự nguyện chi trả hoặc chuyển thu phí trực tiếp".
Tách đơn thuốc (Split Billing): Cấu hình phần mềm tự động tách các thuốc ngoài danh mục sang một hóa đơn riêng (không đẩy lên cổng BHYT) để tránh gây nhiễu dữ liệu XML 130.
Quy trình duyệt thuốc cấp cứu 24/7: Thành lập nhóm Zalo hoặc hệ thống duyệt trực tuyến có sự tham gia của Lãnh đạo khoa Dược và Kế hoạch tổng hợp để quyết định nhanh việc dùng thuốc đặc biệt cho ca cấp cứu, đảm bảo hồ sơ hoàn thiện ngay tại thời điểm đó.
Lưu trữ cam kết điện tử: Scan và đính kèm bản cam kết chi trả của bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) để sẵn sàng đối soát khi giám định viên truy vấn.