Danh mục thuốc thuốc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT là "hàng rào" pháp lý quan trọng nhất. Theo Thông tư 20/2022/TT-BYT, chỉ những thuốc có trong danh mục, đúng hạng bệnh viện và đúng điều kiện thanh toán mới được quỹ BHYT chi trả.
1. Quy định trọng tâm của Thông tư 20/2022/TT-BYT
Danh mục thuốc: Quy định chi tiết danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu.
Nguyên tắc thanh toán: Quỹ BHYT thanh toán căn cứ vào: tên hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, dạng bào chế, hạng bệnh viện và đặc biệt là điều kiện thanh toán (nếu có).
Hạng bệnh viện: Một số loại thuốc chỉ được sử dụng và thanh toán tại bệnh viện hạng Đặc biệt, hạng I hoặc hạng II. Nếu bệnh viện hạng thấp hơn sử dụng mà không có phê duyệt danh mục kỹ thuật tương ứng sẽ bị xuất toán.
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Chỉ định thuốc theo tên thương mại ngoài thầu: Bác sĩ chỉ định thuốc theo tên biệt dược mà bệnh viện không trúng thầu hoặc thuốc đó không nằm trong danh mục hoạt chất của Thông tư 20.
Vi phạm điều kiện thanh toán (Ghi chú): Đây là lỗi phổ biến nhất. Nhiều loại thuốc chỉ được thanh toán khi bệnh nhân mắc đúng bệnh lý cụ thể (ví dụ: Thuốc điều trị ung thư chỉ được thanh toán khi có kết quả giải phẫu bệnh dương tính). Nếu bác sĩ chỉ định cho bệnh lý khác (Off-label), BHYT sẽ từ chối chi trả.
Sử dụng thuốc vượt hạng: Bệnh viện hạng III sử dụng các loại kháng sinh mạnh hoặc thuốc đặc trị vốn chỉ dành cho tuyến tỉnh/trung ương mà không có văn bản cho phép thí điểm hoặc chuyển giao kỹ thuật.
Sai lệch mã hóa (Mapping): Mã hoạt chất trong file XML không khớp với mã hoạt chất trong danh mục dùng chung của Bộ Y tế, dẫn đến hệ thống giám định không nhận diện được thuốc thuộc danh mục chi trả.
3. Giải pháp quản trị rủi ro cho bệnh viện
Để ngăn chặn lỗi chỉ định thuốc ngoài danh mục, bệnh viện cần xây dựng các "chốt chặn" công nghệ và quy trình:
Số hóa danh mục thuốc trên HIS: Cài đặt danh mục thuốc trúng thầu của bệnh viện khớp 100% với mã hoạt chất của Thông tư 20. Khóa hoàn toàn các mã thuốc không nằm trong danh mục BHYT hoặc đã hết hạn thầu trên phần mềm.
Cấu hình "Cảnh báo điều kiện" (Rule engine): Khi bác sĩ chỉ định các loại thuốc có kèm điều kiện thanh toán, hệ thống HIS phải hiện lên bảng thông báo: "Thuốc này chỉ được thanh toán cho chẩn đoán ICD-10 là [X]. Bạn có chắc chắn muốn chỉ định?".
Kiểm soát hạng bệnh viện: Cấu hình phần mềm chỉ hiển thị các loại thuốc phù hợp với hạng của bệnh viện. Những thuốc vượt hạng phải được phê duyệt thông qua quy trình hội chẩn hoặc có danh mục kỹ thuật đặc thù được cấp thẩm quyền phê duyệt.
Quy trình "Thuốc tự túc": Đối với các thuốc thực sự cần thiết cho điều trị nhưng ngoài danh mục BHYT, bác sĩ phải tư vấn rõ cho người bệnh/người nhà và ký cam kết tự nguyện chi trả (thuốc tự túc) để tránh khiếu nại về sau.
Hậu kiểm dữ liệu XML hàng ngày: Bộ phận Giám định nội bộ sử dụng công cụ lọc dữ liệu để phát hiện sớm các thuốc có mã lạ hoặc thuốc bị cảnh báo sai điều kiện thanh toán trước khi gửi hồ sơ lên cổng giám định BHXH.