Nội soi tiêu hóa có gây mê (nội soi không đau) là dịch vụ kỹ thuật phổ biến giúp nâng cao trải nghiệm người bệnh và độ chính xác trong chẩn đoán. Tuy nhiên, việc thực hiện thanh toán dịch vụ này thường xuyên gặp rủi ro xuất toán cao do sự nhầm lẫn trong việc áp mã giá, tách hoặc gộp chi phí gây mê theo quy định tại Thông tư 13/2019/TT-BYT.
Với mức độ rủi ro được xếp loại Cao, các bệnh viện cần đặc biệt lưu ý đến tính thống nhất giữa chỉ định lâm sàng, hồ sơ gây mê và bảng kê tài chính để đảm bảo quyền lợi cho cả bệnh viện và người bệnh.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Thông tư 13/2019/TT-BYT quy định mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Đối với dịch vụ nội soi có gây mê, quy định nêu rõ:
Nguyên tắc áp giá: Giá dịch vụ nội soi có gây mê thường là giá gộp (bao gồm cả kỹ thuật nội soi và chi phí gây mê).
Quy định tách giá: Trong một số trường hợp cụ thể, nếu dịch vụ gây mê được thực hiện độc lập hoặc có quy định riêng trong danh mục, bệnh viện phải tuân thủ hướng dẫn bóc tách để tránh tính trùng chi phí nhân công hoặc vật tư tiêu hao đã kết cấu trong giá nội soi.
Điều kiện thực hiện: Dịch vụ chỉ được thanh toán khi thực hiện tại phòng mổ hoặc phòng nội soi đủ tiêu chuẩn gây mê hồi sức, do kíp bác sĩ gây mê đảm nhiệm.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Nội soi có gây mê là hai dịch vụ riêng lẻ": Nhiều bệnh viện thực hiện kê khai mã "Nội soi tiêu hóa" cộng với mã "Gây mê tĩnh mạch". Điều này dẫn đến xuất toán do tính trùng chi phí. Theo Thông tư 13, nếu đã có mã dịch vụ gộp "Nội soi... có gây mê" thì phải áp duy nhất mã đó.
Sử dụng thuốc gây mê ngoài danh mục: Nhiều bác sĩ chỉ định các loại thuốc gây mê thế hệ mới (ngoài định mức kết cấu giá). Nếu không giải trình được tính cấp thiết chuyên môn hoặc không có cam kết tự chi trả của bệnh nhân, phần chênh lệch thuốc sẽ bị xuất toán.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Phiếu gây mê hồi sức: Đây là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất. Hồ sơ thanh toán phải có phiếu gây mê đúng quy chuẩn (ghi rõ thời gian bắt đầu, kết thúc, liều lượng thuốc, các thông số sinh tồn). Nếu không có phiếu gây mê hoặc phiếu ghi chép sơ sài, toàn bộ chi phí gây mê sẽ bị bác bỏ.
Chứng chỉ hành nghề của kíp gây mê: Bác sĩ thực hiện gây mê phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp và tên phải có trong danh sách nhân lực được đăng ký với cơ quan BHXH.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Mâu thuẫn thời gian: Thời gian trên phiếu gây mê không khớp với thời gian trên kết quả nội soi hoặc thời gian bệnh nhân nằm tại phòng hồi tỉnh.
Áp sai mã nội soi: Sử dụng mã "Nội soi có gây mê" nhưng thực tế chỉ thực hiện "Nội soi có tiền mê" (mức độ an thần thấp hơn, chi phí thấp hơn).
Kê trùng vật tư tiêu hao: Kê thêm các loại dây thở, mask, dịch truyền khi các vật tư này đã được kết cấu trong giá dịch vụ nội soi gây mê trọn gói.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị hiệu quả rủi ro này, bệnh viện nên thực hiện các giải pháp sau:
Chuẩn hóa danh mục kỹ thuật trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS sao cho khi bác sĩ chọn chỉ định "Nội soi gây mê", hệ thống tự động khóa các mã gây mê lẻ đi kèm để tránh lỗi tính trùng ngay từ khâu ra chỉ định.
Số hóa quy trình ghi chép gây mê: Triển khai bệnh án điện tử (EMR) cho khối gây mê, đảm bảo dữ liệu về thuốc và thời gian thực hiện được đổ trực tiếp từ máy theo dõi (Monitor) vào hồ sơ, hạn chế việc ghi chép thủ công sai lệch.
Hệ thống cảnh báo định mức thuốc: Thiết lập định mức thuốc gây mê/tiền mê trên phần mềm dựa trên cân nặng bệnh nhân và quy định của Thông tư 13. Nếu bác sĩ kê vượt định mức, hệ thống yêu cầu nhập lý do chuyên môn bắt buộc.
Kiểm soát kíp thực hiện: Phần mềm phải tự động đối chiếu mã nhân viên thực hiện với danh mục chứng chỉ hành nghề gây mê hồi sức. Nếu bác sĩ nội soi tự thực hiện gây mê (không đúng chức năng), hệ thống sẽ cảnh báo không cho phép đẩy dữ liệu lên cổng giám định.