Trong quản trị tài chính y tế, việc xác định danh mục vật tư y tế (VTYT) nào đã nằm trong "gói" dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và vật tư nào được thanh toán riêng là một thách thức lớn. Theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP, việc kê khai thêm các vật tư đã có trong kết cấu giá dịch vụ mổ trọn gói là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán mức độ Trung bình nhưng có hệ số cộng dồn rất cao.
Việc nắm vững cấu thành gói dịch vụ giúp bệnh viện vừa đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, vừa tránh được các khoản truy thu khổng lồ từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH).
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Nghị định 75/2023/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP) nhấn mạnh tính minh bạch trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
Kết cấu giá dịch vụ: Giá của một ca mổ trọn gói thường đã bao gồm: chi phí nhân công, điện nước, đồ vải, sát khuẩn, và các VTYT tiêu hao thông thường (bông, băng, gạc, bơm kim tiêm, chỉ khâu thường, găng tay...).
Vật tư thanh toán riêng: Chỉ những VTYT nằm trong danh mục được Bộ Y tế quy định là "Vật tư chưa được kết cấu vào giá dịch vụ" (thường là các vật tư đắt tiền như Stent, khớp nhân tạo, dao siêu âm, máy dập ghim...) mới được kê khai thanh toán riêng ngoài gói.
Nguyên tắc "Không thu thêm": Cơ sở y tế không được yêu cầu bệnh nhân tự mua hoặc thu thêm tiền đối với các vật tư đã nằm trong định mức kết cấu của giá DVKT đã được phê duyệt.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Chỉ khâu tốt hơn thì được tính riêng": Nhiều bác sĩ sử dụng các loại chỉ đặc biệt (như chỉ tự tiêu, chỉ có gai) và kê khai thanh toán riêng ngoài gói mổ. Nếu loại chỉ này không nằm trong danh mục được Bộ Y tế cho phép thanh toán riêng cho kỹ thuật đó, phần chi phí này sẽ bị xuất toán hoàn toàn.
Sử dụng vật tư cho các biến chứng trong mổ: Khi có tai biến/biến chứng và phải dùng thêm vật tư ngoài dự kiến, nếu không có biên bản tường trình phẫu thuật ghi rõ tính cấp thiết chuyên môn, BHYT sẽ mặc định tính vào gói trọn gói của ca mổ chính.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Mã hiệu VTYT (Mã XML): Hệ thống giám định tự động sẽ đối soát mã DVKT với danh sách vật tư đi kèm. Nếu mã VTYT
V_123được ghi nhận là đã kết cấu trong giáDV_456, nhưng bệnh viện vẫn đẩy mãV_123lên cổng dưới dạng vật tư thanh toán riêng, hệ thống sẽ tự động từ chối.Tường trình phẫu thuật: Đây là văn bản gốc quan trọng nhất. Phải ghi rõ số lượng và chủng loại vật tư đặc thù đã sử dụng (ví dụ: dùng 02 nẹp vít, 01 dao siêu âm).
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Tính trùng vật tư tiêu hao: Kê thêm găng tay, mũ, khẩu trang, bông cồn lẻ vào bảng kê trong khi các khoản này chiếm tỷ trọng lớn trong định mức gói mổ.
Lỗi định mức (Over-quantity): Kê khai số lượng vật tư đặc thù vượt quá quy chuẩn chuyên môn (ví dụ: một ca mổ nội soi ruột thừa thông thường nhưng kê khai tới 3-4 bộ trocar).
Áp sai mã tương đương: Sử dụng vật tư của hãng A nhưng áp mã vật tư của hãng B (có giá cao hơn hoặc nằm trong diện được thanh toán riêng) để hưởng lợi.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro bền vững, bệnh viện nên áp dụng các giải pháp sau:
Xây dựng bộ "Bom" (Bill of Materials) cho từng ca mổ: Cấu hình trên hệ thống HIS danh mục vật tư đi kèm cho mỗi mã DVKT. Hệ thống tự động phân loại: Vật tư trong gói (không hiển thị trên bảng kê BHYT) và Vật tư thanh toán riêng (hiển thị để tính tiền).
Thiết lập rào chắn dữ liệu: Ngăn chặn tuyệt đối việc nhập lẻ các vật tư tiêu hao thông thường vào bảng kê đối với bệnh nhân phẫu thuật. Điều dưỡng chỉ được phép xuất kho vật tư đặc thù dựa trên y lệnh thực tế.
Số hóa Tường trình phẫu thuật: Khi bác sĩ hoàn tất tường trình, hệ thống sẽ tự động đối soát số lượng vật tư đã sử dụng với định mức trần. Nếu vượt quá định mức, bác sĩ phải nhập lý do chuyên môn bắt buộc trước khi lưu hồ sơ.
Hậu kiểm định kỳ giữa Khoa Dược và Kế hoạch tổng hợp: Thực hiện đối soát số lượng vật tư kỹ thuật cao xuất kho so với số lượng thực tế được BHYT chấp nhận thanh toán hàng tháng để tìm ra các điểm nghẽn và điều chỉnh quy trình.