Phòng mổ không chỉ là nơi thực hiện các ca đại phẫu mà còn là môi trường vô khuẩn để tiến hành nhiều loại thủ thuật chuyên khoa sâu. Tuy nhiên, việc áp mã giá dịch vụ và phân loại phẫu thuật, thủ thuật (PTTT) tại khu vực này thường phát sinh nhiều sai lệch. Việc tuân thủ nghiêm ngặt Thông tư 07/2023/TT-BYT là chìa khóa để bệnh viện tránh rủi ro xuất toán mức độ Trung bình nhưng có tần suất lặp lại lớn.
Sự nhầm lẫn giữa một "Thủ thuật loại I" thực hiện tại phòng mổ và một "Phẫu thuật" tương đương có thể dẫn đến việc từ chối thanh toán toàn bộ chi phí nhân công và vật tư tiêu hao đi kèm.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Thông tư 07/2023/TT-BYT ban hành danh mục và phân loại PTTT theo các tiêu chí mới, thay thế cho các quy định cũ. Các điểm trọng tâm bao gồm:
Nguyên tắc phân loại: Dựa trên độ phức tạp, mức độ rủi ro và yêu cầu về nguồn lực (nhân lực, trang thiết bị).
Môi trường thực hiện: Quy định rõ các loại thủ thuật bắt buộc phải thực hiện trong phòng mổ (đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối và gây mê) và các loại có thể thực hiện tại phòng thủ thuật khoa lâm sàng.
Kết cấu giá: Giá thủ thuật thực hiện trong phòng mổ thường bao gồm chi phí chuẩn bị buồng bệnh, vô khuẩn và các vật tư tiêu hao đặc thù.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Thực hiện ở phòng mổ thì mặc định là Phẫu thuật": Đây là hiểu lầm phổ biến nhất. Một số thủ thuật (như nội soi can thiệp, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm...) dù thực hiện tại phòng mổ nhưng vẫn phải áp mã "Thủ thuật" theo đúng danh mục Bộ Y tế. Nếu áp sai sang mã "Phẫu thuật" để hưởng mức giá cao hơn, hồ sơ sẽ bị xuất toán 100%.
Tính trùng chi phí ngày giường: Nếu thủ thuật được thực hiện trong ngày bệnh nhân đang nằm giường hồi sức tích cực (ICU), cần lưu ý bóc tách các chi phí vật tư đã được kết cấu trong giá giường ICU để tránh tính trùng trên bảng kê.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Tường trình thủ thuật: Phải ghi rõ địa điểm thực hiện là "Phòng mổ", phương pháp vô cảm (gây mê/tê) và kíp thực hiện. Nếu tường trình ghi thực hiện tại phòng mổ nhưng không có tên kỹ thuật viên gây mê hoặc không có phiếu gây mê kèm theo, BHYT sẽ chỉ thanh toán theo giá thủ thuật thực hiện tại phòng thủ thuật thông thường.
Mã dịch vụ kỹ thuật (Mã XML): Phải khớp tuyệt đối với danh mục kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt cho bệnh viện.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Áp sai loại thủ thuật: Nhầm lẫn giữa thủ thuật loại I, II, III dẫn đến áp sai đơn giá thanh toán.
Kê thêm vật tư tiêu hao đã kết cấu trong giá: Ví dụ như găng tay, bông băng, gạc đã có trong giá thủ thuật nhưng vẫn kê lẻ thêm mã vật tư trên hệ thống.
Thiếu chỉ định lâm sàng: Thực hiện thủ thuật trong phòng mổ nhưng diễn biến bệnh án không thể hiện tính cấp thiết hoặc lý do tại sao không thể thực hiện tại phòng thủ thuật thông thường (nhằm tiết kiệm chi phí cho quỹ).
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro bền vững, bệnh viện nên áp dụng các giải pháp sau:
Cấu hình danh mục "Địa điểm - Dịch vụ" trên HIS: Thiết lập rào chắn logic trên phần mềm: Khi chọn mã dịch vụ "Thủ thuật A", hệ thống tự động hiển thị các lựa chọn địa điểm (Phòng mổ/Phòng thủ thuật) với mức giá tương ứng. Bác sĩ chỉ cần chọn đúng địa điểm thực tế, hệ thống sẽ tự áp mã giá chuẩn.
Số hóa Tường trình PTTT: Xây dựng mẫu tường trình điện tử bắt buộc phải có thông tin về kíp gây mê và kíp phẫu thuật/thủ thuật. Hệ thống sẽ tự động đối chiếu dữ liệu này với danh mục nhân lực đã đăng ký với BHXH.
Quản lý vật tư theo gói (Kit): Xây dựng các gói vật tư tiêu hao chuẩn cho từng loại thủ thuật thực hiện trong phòng mổ. Khi hoàn tất tường trình, hệ thống tự động trừ kho theo gói, hạn chế tối đa việc kê thừa hoặc kê thiếu vật tư.
Hậu kiểm chéo hàng tuần: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức thực hiện đối soát: Số ca thực hiện tại phòng mổ = Số ca có phiếu gây mê = Số ca đã kê thanh toán trên cổng.