Trong công tác quyết toán BHYT, ngày giường điều trị nội khoa không được cào bằng một mức giá duy nhất. Tùy thuộc vào mức độ bệnh lý và yêu cầu chăm sóc, bệnh nhân được phân vào các loại giường khác nhau. Tuy nhiên, việc áp mã ngày giường "loại 1" cho các trường hợp chỉ cần chăm sóc "loại 3" đang là đích ngắm hàng đầu của các đợt hậu kiểm.
1. Phân định ranh giới giữa Giường Nội khoa Loại 1 và Loại 3
Theo danh mục ban hành kèm theo Thông tư 13/2023/TT-BYT, sự khác biệt về mức giá giữa các hạng giường phản ánh độ phức tạp của công tác điều trị:
Giường Nội khoa loại 1 (Hạng cao nhất): Dành cho bệnh nhân nặng, tình trạng bệnh lý chưa ổn định, cần được theo dõi sát sao, điều trị tích cực và chăm sóc cấp độ 1. Thường áp dụng cho các khoa như: Hồi sức cấp cứu, Thận nhân tạo, Tim mạch, Truyền nhiễm nặng...
Giường Nội khoa loại 3 (Hạng thấp nhất): Dành cho bệnh nhân có tình trạng bệnh lý ổn định, chỉ cần chăm sóc cấp độ 3 (bệnh nhân tự phục vụ được một phần hoặc hoàn toàn), y lệnh điều trị không quá phức tạp. Thường áp dụng cho các khoa: Phục hồi chức năng, Da liễu, hoặc giai đoạn ổn định của các khoa nội.
2. Các sai lầm dẫn đến xuất toán "trắng" chi phí ngày giường
Dựa trên dữ liệu giám định, quản lý bệnh viện cần lưu ý 2 lỗi phổ biến:
Lỗi "Đồng hạng hóa": Khoa lâm sàng áp tất cả bệnh nhân vào Giường loại 1 để tối ưu hóa doanh thu, trong khi diễn biến bệnh ghi trong bệnh án lại thể hiện bệnh nhân "tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tự ăn uống được". Cơ quan BHXH sẽ truy thu phần chênh lệch và chỉ thanh toán ở mức Loại 3.
Thiếu minh chứng chăm sóc: Bệnh nhân nằm giường Loại 1 (yêu cầu chăm sóc cấp 1) nhưng trong Phiếu theo dõi điều dưỡng lại thiếu các chỉ số sinh tồn định kỳ, thiếu ghi chú về các thủ thuật chăm sóc đặc biệt.
3. Hướng dẫn phân loại và áp mã chuẩn theo quy định
Để bảo vệ hồ sơ thanh toán, các khoa lâm sàng cần thực hiện phân loại bệnh nhân dựa trên 3 tiêu chí cốt lõi:
Bước 1: Xác định mức độ bệnh lý (Chẩn đoán)
Đối soát với danh mục mã bệnh được hưởng giường loại 1, loại 2 theo quy định của Bộ Y tế. Nếu bệnh nhân nằm ở khoa không được quy định giường loại 1 (ví dụ khoa Da liễu nhưng áp giường loại 1), hệ thống sẽ báo lỗi ngay lập tức.
Bước 2: Ghi chép mức độ chăm sóc (Y lệnh)
Giường loại 1: Phải có y lệnh "Chăm sóc cấp 1" và có phiếu theo dõi diễn biến bệnh hàng giờ hoặc ít nhất 3-4 lần/ngày.
Giường loại 3: Phù hợp với ghi chú "Chăm sóc cấp 3", bệnh nhân ổn định, chờ ra viện hoặc điều trị duy trì.
Bước 3: Đối soát định mức công suất
Căn cứ theo link nguồn từ Cổng thông tin Chính phủ, nếu công suất sử dụng giường bệnh vượt quá 150%, bệnh viện cần xem xét việc điều chuyển bệnh nhân hoặc áp giá giường kê thêm phù hợp để tránh bị xuất toán toàn bộ do vi phạm điều kiện đảm bảo chất lượng.
4. Giải pháp quản trị cho lãnh đạo bệnh viện
Số hóa phân loại giường: Cài đặt trên phần mềm HIS điều kiện ràng buộc: Chỉ những khoa được duyệt giường loại 1 mới hiện mã loại 1. Khi bác sĩ chọn giường loại 1, phần mềm bắt buộc phải đính kèm phiếu chăm sóc cấp 1.
Đào tạo bác sĩ và điều dưỡng: Hiểu rõ rằng "Ngày giường là kết quả của công tác chăm sóc". Nếu không có ghi chép chăm sóc, sẽ không có thanh toán hạng cao.
Hậu kiểm nội bộ: Tổ BHYT định kỳ rà soát các hồ sơ có thời gian nằm giường loại 1 kéo dài (trên 10 ngày) để yêu cầu khoa lâm sàng giải trình tính hợp lý hoặc chuyển hạng giường khi bệnh nhân đã ổn định.
5. Kết luận
Việc áp đúng hạng ngày giường không chỉ là tuân thủ pháp luật để tránh xuất toán, mà còn là sự công bằng trong sử dụng nguồn lực y tế. Một hồ sơ bệnh án có sự thống nhất giữa Chẩn đoán - Mức độ chăm sóc - Hạng ngày giường là bằng chứng đanh thép nhất để bảo vệ thành quả lao động của đội ngũ y tế trước mọi kỳ giám định.