Phẫu thuật Robot và các kỹ thuật cao là bước tiến vượt bậc của y học hiện đại, giúp nâng cao chất lượng điều trị. Tuy nhiên, đi kèm với đó là gánh nặng chi phí và quy trình thanh toán Bảo hiểm y tế (BHYT) cực kỳ phức tạp. Việc kiểm soát vật tư y tế theo Thông tư 04/2017/TT-BYT đang trở thành bài toán sống còn đối với quản trị tài chính tại các bệnh viện hạng đặc biệt.
Trong bối cảnh cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) ngày càng thắt chặt giám định điện tử, các danh mục kỹ thuật cao luôn nằm trong "tầm ngắm" hậu kiểm do giá trị vật tư rất lớn. Chỉ cần một sai sót nhỏ trong hồ sơ hoặc áp mã, bệnh viện có thể đối mặt với con số xuất toán lên đến hàng tỷ đồng.
1. Nhận diện những hiểu sót dễ gây thiệt hại tài chính
Tại nhiều cơ sở y tế, việc hiểu sai các quy định về danh mục và điều kiện thanh toán theo Thông tư 04/2017/TT-BYT vẫn thường xuyên xảy ra:
Ngộ nhận về phạm vi chi trả: Nhiều ý kiến cho rằng cứ là phẫu thuật Robot thì mọi vật tư đi kèm đều được BHYT chi trả. Thực tế, BHYT chỉ thanh toán các vật tư có tên trong danh mục được phép, theo đúng tỷ lệ và không vượt mức trần quy định (thường tính theo tháng lương cơ sở).
Bỏ sót điều kiện phê duyệt kỹ thuật: Một kỹ thuật cao chỉ được thanh toán khi đã được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế phê duyệt danh mục chính thức cho bệnh viện. Nếu cơ sở thực hiện trong giai đoạn thí điểm hoặc chưa hoàn thiện thủ tục pháp lý, toàn bộ vật tư y tế (VTYT) sẽ bị từ chối thanh toán.
2. Các điều kiện "cần và đủ" để đảm bảo hồ sơ hợp lệ
Để tránh bị xuất toán, bệnh viện cần đặc biệt lưu ý các rào cản pháp lý sau:
Minh chứng tính ưu việt lâm sàng: Hồ sơ bệnh án phải thể hiện rõ lý do tại sao bệnh nhân cần phẫu thuật Robot thay vì các phương pháp truyền thống (ví dụ: vị trí u khó tiếp cận, yêu cầu bảo tồn tối đa chức năng thần kinh...). Đây là căn cứ để giải trình về tính hợp lý của chỉ định.
Quản lý nghiêm ngặt số lượt sử dụng: Các dụng cụ chuyên dụng cho Robot thường có giới hạn số lượt sử dụng (ví dụ: cánh tay máy chỉ dùng 10 lần). Nếu bệnh viện kê thanh toán lượt thứ 11 do lỗi quản lý kho, toàn bộ chi phí dụng cụ đó sẽ bị xuất toán.
Sự thống nhất của mã hiệu trúng thầu: Mã VTYT trên cổng giám định điện tử phải trùng khớp tuyệt đối với mã hiệu trong kết quả đấu thầu. Bất kỳ sự sai khác nào về tên thương mại hay quy cách cũng dẫn đến lỗi hệ thống.
3. Những sai sót thực tế thường gặp
Qua công tác giám định, một số lỗi phổ biến đã được chỉ ra:
Tính trùng vật tư: Kê thêm các loại vật tư tiêu hao thông thường (như chỉ, gạc, trocar nội soi) trong khi chúng đã được kết cấu trong gói giá dịch vụ phẫu thuật kỹ thuật cao.
Thiếu cam kết của người bệnh: Với các vật tư vượt trần hoặc ngoài danh mục BHYT, nếu bệnh viện thiếu bản cam kết tự nguyện chi trả của bệnh nhân, cơ sở y tế sẽ gặp rủi ro pháp lý rất lớn khi thanh tra.
4. Giải pháp quản trị thông minh cho bệnh viện
Để "an toàn" trước các đợt giám định, các bệnh viện cần chủ động triển khai các giải pháp sau:
Số hóa quy trình kiểm soát số lượt dụng cụ: Sử dụng công nghệ mã vạch hoặc RFID để theo dõi chính xác số lần sử dụng của từng cánh tay máy Robot. Hệ thống HIS phải tự động khóa mã vật tư nếu vượt quá số lượt quy định.
Xây dựng bộ gói vật tư (Kit-billing) chuẩn: Thiết lập danh mục vật tư cố định trên phần mềm cho từng loại kỹ thuật cao. Phần mềm phải tự động tách biệt: Phần BHYT chi trả (đúng trần, đúng tỷ lệ) và phần người bệnh tự chi trả.
Hội chẩn kỹ thuật cao trực tuyến: Lưu trữ biên bản hội đồng chuyên môn ngay trên hệ thống bệnh án điện tử (EMR) để làm minh chứng tức thời về tính hợp lý của chỉ định khi cơ quan BHXH truy vấn dữ liệu.
Việc kiểm soát chặt chẽ vật tư y tế kỹ thuật cao không chỉ giúp minh bạch hóa tài chính mà còn đảm bảo quyền lợi tối đa cho bệnh nhân, giúp họ tiếp cận được công nghệ y học tiên tiến một cách bền vững.