Trong giai đoạn chuyển đổi số, việc thẻ BHYT giấy chưa kịp in hoặc đang trong quá trình gia hạn không còn là rào cản đối với người bệnh. Công văn 421/BHXH-CSYT đã quy định rõ việc ưu tiên sử dụng dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định để xác nhận quyền lợi bảo hiểm của người dân.
1. Tóm tắt nội dung văn bản pháp quy
Theo Công văn 421/BHXH-CSYT về việc tra cứu thông tin thẻ BHYT:
Ưu tiên dữ liệu điện tử: Khi người bệnh xuất trình thẻ BHYT cũ hoặc báo đang gia hạn, cơ sở KCB có trách nhiệm tra cứu thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT.
Giá trị xác thực: Nếu kết quả tra cứu trên hệ thống xác nhận thẻ còn giá trị sử dụng, cơ sở KCB phải tiếp nhận và thực hiện các thủ tục KCB theo chế độ BHYT như bình thường.
Không gây phiền hà: Bệnh viện không được yêu cầu người dân phải quay về cơ quan bảo hiểm để lấy giấy xác nhận hoặc đợi thẻ giấy mới.
2. Các điểm cần lưu ý để đảm bảo quyền lợi thanh toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Thẻ giấy hết hạn là không được khám": Đây là cách hiểu sai phổ biến của nhân viên tiếp đón. Thực tế, nhiều trường hợp doanh nghiệp hoặc cá nhân đã nộp tiền gia hạn thành công nhưng hệ thống chưa kịp cập nhật hoặc thẻ giấy chưa được gửi về. Nhân viên cần tra cứu trực tuyến để xem trạng thái "Đã gia hạn" trên hệ thống.
Chỉ nhìn vào ứng dụng VssID: Đôi khi ứng dụng VssID trên điện thoại bệnh nhân chưa kịp đồng bộ (offline), nhân viên cần thực hiện tra cứu trực tiếp trên Cổng giám định BHXH bằng mã số BHXH của người bệnh để có kết quả chính xác nhất.
2.2. Điều kiện thanh toán và tính nhất quán dữ liệu
Ghi nhận mã tra cứu: Khi tiếp nhận bệnh nhân đang gia hạn thẻ, hệ thống HIS của bệnh viện cần lưu lại "Mã kết quả tra cứu" từ cổng BHXH để làm căn cứ giải trình nếu sau này hồ sơ bị nghi ngờ về thời hạn sử dụng thẻ.
Đối chiếu thông tin cá nhân: Do không có thẻ giấy mới để đối soát, nhân viên bắt buộc phải yêu cầu người bệnh xuất trình CCCD gắn chíp hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh để đảm bảo thông tin tra cứu trên hệ thống đúng là của người đang đi khám.
2.3. Các lỗi thường gặp khi thực hiện
Lỗi hệ thống tra cứu: Tại thời điểm tiếp đón, cổng tra cứu BHXH bị nghẽn mạng hoặc bảo trì, nhân viên không tra cứu được dẫn đến từ chối bệnh nhân. Trong trường hợp này, cần hướng dẫn bệnh nhân chụp lại màn hình xác nhận đóng tiền gia hạn (nếu có) và tiếp nhận dự phòng.
Không cập nhật lại mức hưởng: Khi thẻ đang gia hạn, đôi khi mức hưởng của người bệnh có sự thay đổi (ví dụ: chuyển từ mã 4 sang mã 2 do đối tượng chính sách). Nếu nhân viên không tra cứu kỹ, việc áp sai mức hưởng cũ sẽ dẫn đến sai lệch bảng kê tài chính.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Tích hợp module tra cứu API vào HIS: Yêu cầu đơn vị phần mềm tích hợp thẳng chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT vào màn hình tiếp đón. Chỉ cần nhập mã định danh, hệ thống tự động gọi API sang BHXH và trả về trạng thái "Còn hạn/Hết hạn/Đang gia hạn".
Đào tạo kỹ năng tra cứu cho nhân viên quầy: Đảm bảo 100% nhân viên tiếp đón biết cách truy cập vào Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam để tra cứu thủ công trong trường hợp phần mềm HIS bị lỗi kết nối.
Xây dựng quy trình xử lý tình huống: Đặt các biển báo hướng dẫn người dân tại quầy tiếp đón: "Người bệnh đang gia hạn thẻ BHYT vui lòng cung cấp mã số BHXH để nhân viên hỗ trợ tra cứu trực tuyến".
Kiểm tra biên lai đóng tiền: Hướng dẫn nhân viên chấp nhận cả các biên lai thu tiền gia hạn BHYT (bản giấy hoặc điện tử) làm căn cứ tạm thời để hỗ trợ tra cứu nhanh trên hệ thống.