1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Thông tư 08/2023/TT-BYT quy định về việc mua sắm thuốc tập trung, trong đó bao gồm danh mục thuốc biệt dược gốc hoặc tương đương điều trị. Quy định sử dụng thuốc biệt dược gốc trong BHYT dựa trên nguyên tắc: Ưu tiên sử dụng thuốc Generic có hiệu quả điều trị tương đương để tiết kiệm quỹ; thuốc biệt dược gốc chỉ được chỉ định trong các trường hợp bệnh nặng, điều trị thuốc Generic không hiệu quả, hoặc theo các hướng dẫn điều trị chuyên khoa cụ thể.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung nào dễ bị hiểu sai?
Quyền ưu tiên của Biệt dược gốc: Nhiều bác sĩ hiểu rằng chỉ cần thuốc có trong danh mục trúng thầu là có thể kê đơn cho mọi bệnh nhân. Thực tế, giám định viên sẽ xem xét "tính hợp lý". Nếu bệnh nhân mắc bệnh thông thường, chưa có tiền sử kháng thuốc hoặc chưa thử nghiệm các dòng Generic rẻ hơn mà bác sĩ đã dùng ngay biệt dược gốc đắt tiền, chi phí này có thể bị từ chối một phần hoặc toàn bộ.
Thay thế thuốc: Việc tự ý thay đổi giữa thuốc biệt dược gốc và thuốc Generic trong cùng một đợt điều trị mà không ghi rõ lý do chuyên môn trong bệnh án cũng là một điểm yếu dễ bị khai thác để xuất toán.
2.2. Những điều kiện thanh toán nào cần đặc biệt lưu ý?
Điều kiện bệnh lý cụ thể: Một số biệt dược gốc chỉ được thanh toán khi bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng đặc thù (ví dụ: thuốc vận mạch biệt dược gốc cho sốc nhiễm khuẩn nặng, thuốc điều trị đích trong ung thư).
Minh chứng về sự thất bại điều trị (Treatment Failure): Đối với các loại thuốc kháng sinh biệt dược gốc, hồ sơ cần có kết quả kháng sinh đồ hoặc diễn biến bệnh án cho thấy bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường trước đó.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Kê đơn biệt dược gốc cho các bệnh lý tự túc/nhẹ: Ví dụ, dùng kháng sinh biệt dược gốc dạng tiêm cho viêm họng thông thường ở bệnh nhân ngoại trú mà không có chỉ định nhập viện.
Thiếu biên bản hội chẩn: Đối với các biệt dược gốc nằm trong danh mục "Thuốc chi phí lớn" hoặc "Thuốc kiểm soát đặc biệt", nếu thiếu biên bản hội chẩn khoa/viện theo QĐ 130, chi phí sẽ bị xuất toán 100%.
Lỗi mã hóa dữ liệu (XML 130): Mã thuốc biệt dược gốc bị áp sai mã tương đương với thuốc Generic, dẫn đến sai lệch về đơn giá và bị hệ thống giám định tự động chặn lại.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Thiết lập "Phân tầng kê đơn" trên HIS: Cấu hình hệ thống để bác sĩ thấy được giá tiền của thuốc khi kê đơn. Các thuốc biệt dược gốc cần được gắn nhãn (Flag) cảnh báo: "Đây là thuốc biệt dược gốc, yêu cầu tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị hoặc có minh chứng lâm sàng".
Xây dựng quy tắc chặn (Hard-stop) cho một số nhóm thuốc: Đối với các biệt dược gốc đắt tiền, HIS yêu cầu bác sĩ phải nhập "Lý do chỉ định" hoặc chọn từ danh sách "Điều kiện lâm sàng phù hợp" trước khi cho phép in đơn thuốc.
Duyệt đơn thuốc điện tử (E-clinical Pharmacy): Dược sĩ lâm sàng thực hiện duyệt các đơn thuốc có biệt dược gốc trên hệ thống trước khi kho phát thuốc, đảm bảo chỉ định phù hợp với chẩn đoán ICD-10 và tình trạng bệnh nhân.
Báo cáo tỷ trọng thuốc biệt dược gốc: Phòng Kế hoạch tổng hợp định kỳ theo dõi tỷ lệ chi phí biệt dược gốc/tổng chi phí thuốc của từng khoa. Nếu khoa nào có tỷ lệ tăng cao bất thường, cần yêu cầu giải trình và kiểm tra bệnh án trước khi đẩy cổng BHXH.