Trong quy trình giám định mới của Bảo hiểm xã hội (BHYT), thời gian chỉ định cận lâm sàng là một trong những tiêu chí quan trọng để đánh giá tính trung thực và hợp lý của đợt điều trị. Sai lệch về trình tự thời gian giữa y lệnh của bác sĩ và kết quả thực tế từ hệ thống LIS (xét nghiệm)/PACS (hình ảnh) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất toán hàng loạt do lỗi "hợp thức hóa hồ sơ".
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Quy trình giám định của BHXH Việt Nam (ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH và cập nhật theo Quyết định 130/QĐ-BYT) quy định việc kiểm tra tính logic về thời gian trong chu trình KCB:
Thời gian chỉ định phải diễn ra trước thời gian thực hiện và thời gian có kết quả.
Mọi dịch vụ kỹ thuật phải được thực hiện trong khoảng thời gian bệnh nhân đang điều trị (từ lúc vào viện đến trước lúc ra viện).
Các chỉ định CLS phải phù hợp với diễn biến bệnh lý được ghi chép trong bệnh án tại đúng thời điểm đó.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Thời điểm bắt đầu y lệnh: Nhiều bác sĩ có thói quen "ký lùi" hoặc "ký bù" y lệnh sau khi bệnh nhân đã làm xong xét nghiệm. Tuy nhiên, trên hệ thống dữ liệu XML, thời gian chỉ định được ghi nhận là thời điểm bác sĩ nhấp chuột xác nhận trên máy tính. Nếu thời gian này sau thời gian máy xét nghiệm trả kết quả, hồ sơ sẽ bị xuất toán ngay lập tức.
Chỉ định CLS trong giờ hành chính cho ca trực đêm: Việc gom các chỉ định thực hiện trong đêm để bác sĩ trưởng khoa ký vào sáng hôm sau trên phần mềm sẽ tạo ra sự phi logic về thời gian thực hiện kỹ thuật cấp cứu.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Trình tự thời gian "Vào viện -> Khám -> Chỉ định -> Có kết quả -> Xử trí": Đây là chuỗi logic bắt buộc. Bất kỳ dịch vụ nào có thời gian thực hiện nằm ngoài khoảng thời gian bệnh nhân có mặt tại viện (dựa trên giờ vào/ra viện) đều bị từ chối thanh toán 100%.
Định mức thời gian thực hiện: Một số kỹ thuật có quy định về thời gian thực hiện tối thiểu (ví dụ: một ca chụp CT không thể chỉ mất 1 phút từ lúc chỉ định đến lúc có kết quả). Hệ thống giám định sẽ quét các mốc thời gian quá gần nhau để nghi ngờ tính xác thực của dịch vụ.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Kết quả trả về trước khi có y lệnh: Đây là lỗi phổ biến nhất. Xảy ra khi điều dưỡng cho bệnh nhân đi làm xét nghiệm trước khi bác sĩ kịp nhập y lệnh vào máy.
Chỉ định CLS sau khi bệnh nhân đã tử vong hoặc ra viện: Do lỗi cập nhật phần mềm hoặc ghi chép muộn, y lệnh được nhập vào hệ thống khi bệnh nhân đã làm thủ tục kết thúc điều trị.
Trùng lặp thời gian thực hiện: Một bác sĩ hoặc một máy xét nghiệm cùng lúc thực hiện nhiều kỹ thuật cho cùng một bệnh nhân tại cùng một thời điểm (ví dụ: vừa siêu âm vừa nội soi tại cùng 1 phút).
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Đồng bộ hóa thời gian toàn hệ thống: Yêu cầu bộ phận IT đồng bộ máy chủ (Server) của tất cả các hệ thống: HIS (Quản lý bệnh viện), LIS (Xét nghiệm), PACS (Hình ảnh) và EMR (Bệnh án điện tử) theo múi giờ chuẩn quốc gia. Sai lệch dù chỉ 30 giây giữa các máy chủ cũng có thể tạo ra lỗi logic thời gian.
Thiết lập "Chốt chặn thời gian" trên phần mềm: Cấu hình hệ thống sao cho:
Máy xét nghiệm/CĐHA không thể đẩy kết quả lên nếu chưa có số phiếu chỉ định từ HIS.
Thời gian trả kết quả tự động lấy từ máy xét nghiệm và phải lớn hơn thời gian chỉ định ít nhất 5-10 phút (tùy loại kỹ thuật).
Quy trình phối hợp Lâm sàng - Cận lâm sàng: Tuyệt đối tuân thủ quy trình: Bác sĩ ra y lệnh trên máy -> Điều dưỡng in phiếu -> Bệnh nhân đi thực hiện. Không thực hiện kỹ thuật qua lời nói hoặc ghi giấy nháp trước khi nhập máy.
Hậu kiểm dữ liệu XML trước khi đẩy cổng: Phòng Kế hoạch tổng hợp sử dụng các công cụ kiểm tra (Rule engine) để quét toàn bộ hồ sơ trong ngày. Những ca có thời gian "Kết quả < Chỉ định" phải được yêu cầu bác sĩ giải trình và sửa đổi y vụ trước khi dữ liệu được gửi đi.