Trong quy trình phẫu thuật, việc có đầy đủ các kết quả xét nghiệm cơ bản (đông máu, nhóm máu, HIV, HBsAg, chức năng gan, thận...) là điều kiện tiên quyết để bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật đánh giá nguy cơ. Theo Quy chế bệnh viện, việc tiến hành mổ khi chưa có kết quả xét nghiệm (trừ trường hợp cấp cứu tối khẩn cấp) được coi là sai sót chuyên môn nghiêm trọng.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT (Quy chế phẫu thuật) quy định:
Hồ sơ trước mổ: Phải có đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho cuộc phẫu thuật theo quy định của Giám đốc bệnh viện và phác đồ điều trị.
Trách nhiệm: Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê hồi sức phải kiểm tra lại hồ sơ, các xét nghiệm và ký xác nhận trước khi đưa bệnh nhân lên bàn mổ.
Quy trình an toàn: Bảng kiểm an toàn phẫu thuật (Surgical Safety Checklist) phải ghi nhận sự có mặt của các kết quả xét nghiệm quan trọng.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Chỉ cần có chỉ định xét nghiệm là được": Nhiều khoa lâm sàng cho rằng chỉ cần bác sĩ đã bấm chỉ định trên máy là có thể đưa bệnh nhân đi mổ. Thực tế, hồ sơ XML đẩy lên cổng giám định phải có ngày giờ trả kết quả trước ngày giờ bắt đầu phẫu thuật. Nếu thời gian trả kết quả sau khi cuộc mổ đã bắt đầu, toàn bộ chi phí cuộc mổ và thuốc gây mê sẽ bị xuất toán.
Trường hợp cấp cứu: Đối với mổ cấp cứu, nếu chưa có kết quả xét nghiệm, bác sĩ phải ghi rõ "Mổ cấp cứu tối khẩn" trong bệnh án và biên bản phẫu thuật. Nếu không ghi chú đặc biệt, hệ thống sẽ mặc định bắt lỗi thiếu xét nghiệm tiền phẫu.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Logistics thời gian trong XML: Hệ thống giám định tự động đối soát:
Thời điểm trả kết quả xét nghiệm (Bảng 3)<Thời điểm bắt đầu phẫu thuật (Bảng 3). Nếu sai lệch, hồ sơ bị đánh dấu lỗi logic chuyên môn.Sự phù hợp của xét nghiệm: Các phẫu thuật lớn (Đại phẫu) bắt buộc phải có xét nghiệm đông máu và nhóm máu. Nếu thiếu các mã xét nghiệm này trong file XML của đợt điều trị có phẫu thuật, hồ sơ sẽ bị hệ thống cảnh báo đỏ.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Lỗi trả kết quả chậm trên HIS/LIS: Xét nghiệm đã làm, kết quả đã có bản giấy nhưng bộ phận xét nghiệm chưa "Duyệt" trên phần mềm hoặc duyệt sau khi mổ xong. Điều này làm sai lệch mốc thời gian điện tử.
Mổ "nguội" nhưng làm hồ sơ như mổ "nóng": Phẫu thuật chương trình nhưng vì lý do nào đó bác sĩ cho mổ trước khi kết quả xét nghiệm được đẩy lên hệ thống.
Dùng kết quả xét nghiệm quá hạn: Sử dụng kết quả xét nghiệm từ đợt khám ngoại trú cách đó quá lâu (ví dụ > 1 tháng) mà không làm lại trước mổ, vi phạm quy định về tính cập nhật của hồ sơ tiền phẫu.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Thiết lập "Rào chắn" (Hard Stop) trên phần mềm HIS:
Cấu hình hệ thống: Khi bác sĩ thực hiện lệnh "Duyệt mổ" hoặc "Xếp lịch mổ", phần mềm tự động quét danh mục xét nghiệm tiền phẫu bắt buộc.
Nếu chưa có kết quả trả về trên hệ thống, phần mềm sẽ hiện cảnh báo hoặc khóa không cho phép in Bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
Số hóa Bảng kiểm an toàn phẫu thuật: Yêu cầu điều dưỡng phòng mổ phải tích chọn xác nhận "Đã có đủ kết quả xét nghiệm" trên phần mềm trước khi chuyển trạng thái bệnh nhân vào phòng mổ.
Chuẩn hóa thời gian LIS - HIS: Đảm bảo hệ thống máy xét nghiệm (LIS) đồng bộ thời gian thực với HIS. Kết quả sau khi chạy xong phải được đẩy về bệnh án điện tử ngay lập tức.
Kiểm tra hồ sơ tại khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức: Điều dưỡng hành chính phòng mổ là "chốt chặn" cuối cùng. Phải đối chiếu file XML tạm tính của bệnh nhân, nếu thấy thiếu các mốc thời gian xét nghiệm thì tuyệt đối không cho phép bắt đầu ca mổ chương trình.