Việc sử dụng các xét nghiệm vốn chỉ dành cho bệnh nhân nội trú (có mức phí hoặc điều kiện hưởng đặc thù) áp cho bệnh nhân ngoại trú, hoặc "nội trú hóa" hồ sơ chỉ để thực hiện xét nghiệm, là sai phạm nghiêm trọng. Hành vi này không chỉ dẫn đến xuất toán 100% chi phí mà còn có thể khiến bệnh viện bị thanh tra diện rộng.
1. Tóm tắt nội dung các văn bản chấn chỉnh
Dựa trên các Công văn của BHXH Việt Nam về việc tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT:
Tính hợp lý: Chỉ được thanh toán các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) phù hợp với tình trạng bệnh lý và loại hình điều trị (Ngoại trú/Nội trú).
Quy trình tiếp đón: Bệnh nhân ngoại trú phải thực hiện xét nghiệm theo quy trình tại khoa Khám bệnh. Tuyệt đối không được mượn danh nghĩa bệnh nhân nội trú để thực hiện xét nghiệm chuyên sâu mà không có bệnh lý thực tế cần nằm viện.
Kiểm soát định mức: Hệ thống giám định sẽ tự động so sánh tỷ lệ xét nghiệm/số lượt khám giữa các bệnh viện cùng hạng để phát hiện những biến động bất thường (vượt định mức trung bình).
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Bệnh nhân đang nằm viện nên làm luôn xét nghiệm tầm soát": Bệnh nhân đang điều trị nội trú bệnh A, bác sĩ tiện tay chỉ định thêm các xét nghiệm tầm soát bệnh B (không liên quan đến đợt điều trị). Đây là lỗi "Chỉ định không phù hợp tình trạng bệnh lý".
Gom xét nghiệm ngoại trú vào bệnh án nội trú: Để bệnh nhân được hưởng mức BHYT nội trú (thường là điều trị dài ngày hoặc chuyên sâu), bệnh viện cho bệnh nhân nhập viện "ảo" chỉ để làm xét nghiệm rồi cho ra viện ngay.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Mã loại hình KCB (MA_LOAI_KCB): Trong file XML, nếu mã là "1" (Ngoại trú) nhưng lại xuất hiện các mã dịch vụ kỹ thuật chỉ được phê duyệt cho "Nội trú" (ví dụ: các xét nghiệm theo dõi chuyên sâu sau phẫu thuật, định lượng thuốc trong máu...), hồ sơ sẽ bị chặn ngay lập tức.
Thời gian ra - vào viện: Nếu đợt điều trị nội trú chỉ kéo dài vài giờ và chỉ có các chỉ định xét nghiệm mà không có y lệnh điều trị, thuốc hay chăm sóc, cơ quan BHXH sẽ coi đây là "Ngoại trú hóa Nội trú" để trục lợi tiền giường và tiền xét nghiệm.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Lỗi chỉ định chéo: Bệnh nhân đến khám ngoại trú nhưng bác sĩ lại sử dụng tài khoản/quyền hạn của khoa nội trú để chỉ định xét nghiệm nhằm mục đích lấy kết quả nhanh hoặc dùng các mã xét nghiệm không có ở khoa khám bệnh.
Khai thác dữ liệu XML sai lệch: Khi đóng gói dữ liệu, phần mềm HIS không tách bạch được chi phí phát sinh trước khi nhập viện (ngoại trú) và chi phí sau khi nhập viện (nội trú), dẫn đến việc tính gộp tất cả vào hồ sơ nội trú.
Sử dụng sai danh mục dịch vụ: Chỉ định các xét nghiệm vốn nằm trong gói phẫu thuật/thủ thuật nội trú cho bệnh nhân ngoại trú mà không tách rời chi phí.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Phân quyền chặt chẽ trên HIS: * Tài khoản bác sĩ khoa Khám bệnh chỉ được thấy và chỉ định các dịch vụ thuộc danh mục Ngoại trú.
Chỉ khi bệnh nhân có lệnh "Tiếp nhận nội trú" thành công, hệ thống mới mở danh mục xét nghiệm chuyên sâu của nội trú.
Cảnh báo tính hợp lý của y lệnh: Thiết lập AI hoặc luật (Rule) trên phần mềm: "Nếu bệnh nhân không có mã bệnh (ICD) tương ứng, hệ thống sẽ cảnh báo khi chỉ định các xét nghiệm đắt tiền hoặc xét nghiệm đặc thù nội trú".
Kiểm soát thời gian nằm viện tối thiểu: Đối với các trường hợp nhập viện để làm xét nghiệm, phòng KHTH cần giám sát chặt chẽ. Nếu bệnh nhân ra viện trong vòng 24h mà không có xử trí chuyên môn phức tạp, phải chuyển hồ sơ sang dạng ngoại trú trước khi đẩy dữ liệu XML.
Đối soát dữ liệu bảng 3 (Bảng DVKT): Trước khi đẩy cổng, y vụ cần dùng bộ lọc kiểm tra tất cả hồ sơ nội trú có tổng chi phí xét nghiệm chiếm tỷ trọng cao bất thường (ví dụ >50% tổng chi phí đợt điều trị) để rà soát tính hợp lý của bệnh án.