Trong quy trình khám chữa bệnh (KCB) nội trú, việc chuyển từ khoa này sang khoa khác là diễn biến lâm sàng thường xuyên. Tuy nhiên, theo quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT, việc tính tiền khám bệnh (công khám) khi bệnh nhân đã vào điều trị nội trú có những giới hạn rất cụ thể. Việc thanh toán thừa công khám do hiểu sai quy định là một trong những lỗi bị hệ thống giám định tự động của Bảo hiểm xã hội quét ra đầu tiên.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng:
Nguyên tắc tính công khám: Tiền khám bệnh chỉ được tính khi bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh hoặc các khoa lâm sàng để quyết định hướng điều trị.
Quy định khi chuyển khoa: Khi bệnh nhân đang điều trị nội trú mà chuyển khoa, bệnh viện không được tính thêm tiền khám bệnh tại khoa mới. Chi phí này đã được kết cấu trong giá ngày giường điều trị.
Chỉ được tính công khám lần 2, lần 3... trong cùng một đợt khám ngoại trú (tại khoa khám bệnh) với mức giảm trừ theo tỷ lệ (30% từ lần thứ 2).
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Nhầm lẫn giữa "Khám bệnh" và "Hội chẩn": Nhiều bác sĩ cho rằng khi bệnh nhân từ khoa Nội chuyển sang khoa Ngoại, bác sĩ khoa Ngoại phải khám lại nên được tính tiền khám. Thực tế, đây là hoạt động chuyên môn thường quy hoặc hội chẩn, chi phí này đã nằm trong giá ngày giường. Việc chỉ định thêm mã "Khám lâm sàng" tại khoa mới sẽ bị xuất toán toàn bộ.
Tính tiền khám khi bệnh nhân chuyển từ ngoại trú vào nội trú: Nếu bệnh nhân đã được tính tiền khám tại khoa Khám bệnh, sau đó có chỉ định nhập viện ngay trong ngày, thì tại khoa nội trú đầu tiên không được tính thêm một lần tiền khám nữa.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Mã loại hình khám (MA_LOAI_KCB): Trong dữ liệu XML (Quyết định 130), nếu mã loại hình là "Nội trú" (mã 2 hoặc 3) mà xuất hiện dịch vụ "Khám bệnh" tại các khoa lâm sàng (trừ trường hợp khám cấp cứu hoặc khám chuyên khoa lẻ ngoài quy trình nội trú), hệ thống sẽ báo lỗi logic.
Số lượt khám/ngày: Hệ thống giám định đối soát rất kỹ số lượng công khám gắn với mã bác sĩ. Nếu một bệnh nhân nội trú bị "gánh" thêm 01 lượt khám tại khoa chuyển đến, tổng số lượt khám của bác sĩ tại khoa đó sẽ tăng lên bất thường, dễ vượt định mức 65 lượt/ngày.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Lỗi tự động của phần mềm HIS: Khi thực hiện lệnh "Tiếp nhận chuyển khoa", phần mềm HIS tự động sinh ra một phiếu chỉ định khám bệnh để bác sĩ khoa mới ghi chép diễn biến. Nếu phiếu này gắn với mã thanh toán BHYT, bệnh viện sẽ bị thừa công khám trên file XML.
Khám chuyên khoa lẻ trong khi nằm viện: Bệnh nhân đang nằm khoa Nội nhưng bị đau mắt và được mời bác sĩ khoa Mắt sang khám. Nhiều bệnh viện chỉ định "Khám chuyên khoa Mắt" và thu tiền BHYT. Theo quy định, đây là hội chẩn giữa các khoa, không được tính công khám riêng biệt.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Cấu hình lại luồng nghiệp vụ trên HIS: Thiết lập phần mềm sao cho khi thực hiện nghiệp vụ "Tiếp nhận nội trú" hoặc "Chuyển khoa nội trú", hệ thống mặc định không cho phép chỉ định mã dịch vụ khám bệnh.
Sử dụng Phiếu khám/Hội chẩn thay cho Công khám: Thay vì dùng mã dịch vụ khám bệnh (có giá tiền), hãy tạo các mẫu phiếu "Ghi chép khám lâm sàng khi chuyển khoa" trên phần mềm. Mẫu phiếu này chỉ dùng để lưu trữ diễn biến y khoa, không mang giá trị thanh toán BHYT.
Tập huấn cho Điều dưỡng hành chính: Đây là bộ phận thường xuyên thao tác lệnh chuyển khoa và tổng hợp chi phí. Cần hướng dẫn kỹ việc kiểm tra bảng kê chi phí trước khi cho bệnh nhân ra viện để xóa bỏ các mã khám bệnh bị trùng lặp hoặc sinh ra do lỗi hệ thống.
Hậu kiểm dữ liệu XML hàng ngày: Phòng Kế hoạch tổng hợp sử dụng công cụ lọc (Filter) trong dữ liệu XML bảng 1 và bảng 3. Tìm kiếm tất cả các hồ sơ có "Mã loại hình KCB = 2" (Nội trú) nhưng có mã dịch vụ thuộc nhóm "Khám bệnh" để xử lý kịp thời trước khi đẩy cổng giám định.