Trong quản lý bệnh án điện tử, thời gian là dữ liệu mang tính pháp lý. Mọi sự không nhất quán giữa thời gian ghi trên y lệnh giấy (nếu còn dùng song song), thời gian bác sĩ thao tác trên phần mềm (HIS) và thời gian thực hiện trên thực tế đều bị hệ thống giám định tự động quét và đánh dấu là lỗi logic nghiêm trọng.
1. Tóm tắt nội dung văn bản pháp quy
Theo Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về hồ sơ bệnh án điện tử:
Tính thời thực: Mọi thông tin y tế phát sinh trong quá trình điều trị phải được cập nhật vào bệnh án điện tử ngay sau khi có chỉ định hoặc thực hiện kỹ thuật.
Tính toàn vẹn: Thời gian ghi nhận trên hệ thống phải khớp với diễn biến lâm sàng của người bệnh.
Quy trình ký số: Chữ ký số phải gắn với mốc thời gian (Timestamp) cụ thể, đây là bằng chứng để đối soát với các bảng kê chi phí.
2. Các điểm cần lưu ý để tránh lỗi dữ liệu
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Ghi giờ nào cũng được miễn là trong ngày": Đây là quan điểm sai lầm phổ biến. Hệ thống giám định đối soát thời gian theo thứ tự:
Khám bệnh<Chỉ định<Lấy mẫu/Thực hiện<Trả kết quả. Nếu bác sĩ gom y lệnh đến cuối ngày mới nhập vào HIS, thời gian chỉ định có thể sau cả thời gian bệnh nhân đã làm xong xét nghiệm, dẫn đến lỗi "Thực hiện trước khi có chỉ định".Sử dụng thời gian mặc định: Nhiều bác sĩ có thói quen để hệ thống tự nhảy thời gian hiện tại khi nhập liệu vào cuối ca. Điều này dẫn đến tình trạng các y lệnh thuốc, dịch truyền phát sinh dồn dập vào cùng một thời điểm, không phù hợp với diễn biến lâm sàng của một ca cấp cứu hay điều trị nội trú.
2.2. Điều kiện thanh toán và tính nhất quán dữ liệu
Sự logic giữa các bảng dữ liệu: Thời gian chỉ định tại Bảng 2 (Thuốc) và Bảng 3 (Dịch vụ kỹ thuật) phải sau thời gian vào viện và trước thời gian ra viện. Đặc biệt, thời gian chỉ định thuốc phải phù hợp với nhịp dùng thuốc (sáng, chiều) được mô tả trong diễn biến bệnh án.
Xuất toán do lỗi logic thời gian: BHYT sẽ từ chối thanh toán nếu:
Chỉ định dịch vụ kỹ thuật (mổ, thủ thuật) sau khi bệnh nhân đã làm thủ tục ra viện trên hệ thống.
Thời gian chỉ định xét nghiệm sau khi đã có kết quả xét nghiệm được trả về từ hệ thống LIS/RIS.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Triển khai y lệnh tại giường (Mobile EMR): Trang bị máy tính bảng hoặc xe đẩy y tế có máy tính cho bác sĩ/điều dưỡng. Y lệnh được nhập và ký số ngay tại thời điểm thăm khám, đảm bảo thời gian trên HIS chính là thời gian thực tế phát sinh y lệnh.
Thiết lập rào chặn thời gian trên HIS: Cấu hình phần mềm không cho phép nhập y lệnh lùi thời gian (back-date) quá một khoảng thời gian quy định (ví dụ 30 phút) hoặc không cho phép chỉ định sau khi kết quả đã được ghi nhận.
Sử dụng Timestamp (Dấu thời gian) chuẩn: Đảm bảo toàn bộ máy chủ HIS, LIS (Xét nghiệm), RIS (Chẩn đoán hình ảnh) và máy tính của nhân viên được đồng bộ thời gian với một máy chủ thời gian chuẩn (NTP Server) để tránh sai lệch dù chỉ vài phút.
Hậu kiểm dữ liệu XML trước khi đẩy cổng: Bộ phận Y vụ/IT chạy tập lệnh quét lỗi logic thời gian: "Tìm tất cả bản ghi có thời gian chỉ định > thời gian thực hiện". Nếu phát hiện, phải yêu cầu khoa lâm sàng điều chỉnh và giải trình trước khi gửi dữ liệu lên cổng BHXH.
Đào tạo về trách nhiệm pháp lý: Tập huấn cho bác sĩ hiểu rằng thời gian trên phần mềm là bằng chứng pháp lý trước pháp luật và cơ quan bảo hiểm, không đơn thuần là thao tác nhập liệu hành chính.