Trong công tác quản trị tài chính bệnh viện, sự khớp nối giữa Báo cáo quyết toán (Tổng hợp bằng số liệu kế toán) và Dữ liệu XML (Chi tiết từng đợt điều trị đẩy lên Cổng giám định) là yêu cầu bắt buộc. Sự sai lệch giữa hai nguồn dữ liệu này là dấu hiệu của lỗi hệ thống, khiến cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) dừng thanh toán để thực hiện thanh tra, kiểm soát.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Quyết định 130/QĐ-BYT quy định cấu trúc và chuẩn dữ liệu đầu ra:
Tính đồng bộ: Số liệu tổng hợp trên bảng kê chi phí (79a, 80a) phải là kết quả tổng cộng chính xác từ các file XML (Bảng 1 đến Bảng 12).
Định dạng dữ liệu: Mọi chỉ tiêu về số tiền (thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật) phải tuân thủ quy tắc làm tròn và định dạng số theo chuẩn quốc gia để đảm bảo khi cộng dồn không phát sinh sai số.
Quy trình gửi: Bệnh viện phải chịu trách nhiệm về tính chính xác, nhất quán giữa dữ liệu điện tử gửi đi và báo cáo tài chính bản cứng gửi cơ quan BHXH.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Thời điểm chốt số liệu: Kế toán thường chốt sổ theo ngày thực tế phát sinh tiền, trong khi file XML đẩy lên cổng lại căn cứ vào ngày bệnh nhân ra viện. Sự lệch pha về thời gian này khiến tổng tiền trên báo cáo kế toán và tổng tiền trên cổng giám định không bao giờ khớp nhau nếu không có cơ chế đối soát "Ngày ra viện".
Lỗi làm tròn số: File XML tính toán chi tiết đến từng đơn vị thuốc, trong khi phần mềm kế toán có thể làm tròn ở mức tổng hóa đơn. Sai lệch chỉ vài đồng trên mỗi hồ sơ sẽ tích tụ thành con số hàng triệu đồng ở quy mô hàng ngàn bệnh nhân, dẫn đến hồ sơ bị hệ thống từ chối do "Sai lệch tổng tiền".
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Hồ sơ bị trả về nhưng không trừ số liệu báo cáo: Khi file XML bị cổng giám định trả về do lỗi kỹ thuật, nếu bệnh viện không kịp thời trừ số tiền này ra khỏi báo cáo quyết toán quý, cơ quan BHXH sẽ coi đây là hành vi khai khống dữ liệu.
Khớp nối mã thẻ và mức hưởng: Nếu trong báo cáo tổng hợp ghi nhận mức hưởng 100% nhưng file XML đẩy lên chỉ trích xuất mức 80%, số tiền chênh lệch sẽ không được quyết toán và bệnh viện phải tự chi trả.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Cập nhật giá thuốc/vật tư không đồng bộ: Thay đổi giá thuốc trên danh mục HIS nhưng chưa cập nhật vào phần mềm trích xuất XML. Kết quả là giá trên hóa đơn bệnh nhân một đằng, giá đẩy lên cổng bảo hiểm một nẻo.
Lỗi "Hồ sơ rác": Các hồ sơ chạy thử hoặc hồ sơ hủy nhưng không được xóa triệt để trên cơ sở dữ liệu XML, dẫn đến việc tổng tiền trên hệ thống máy chủ bệnh viện cao hơn số liệu thực tế đã gửi đi.
Thay đổi dữ liệu sau khi đã đẩy cổng: Nhân viên y vụ sửa lại thông tin thuốc trong bệnh án sau khi đã đẩy file XML lên cổng BHXH, khiến dữ liệu gốc và dữ liệu giám định không còn khớp nhau.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Thiết lập Module Đối soát tự động (Reconciliation): Yêu cầu bộ phận IT xây dựng công cụ so sánh trực tiếp giữa: Dữ liệu kế toán thu ngân vs Dữ liệu XML chuẩn bị đẩy đi vs Dữ liệu đã nhận trên Cổng giám định. Mọi sai lệch dù chỉ 1 đồng cũng phải được cảnh báo và xử lý ngay.
Quy trình "Chốt số liệu một nguồn": Tuyệt đối không để Kế toán và Kế hoạch tổng hợp trích xuất dữ liệu từ hai nguồn khác nhau. Tất cả báo cáo quyết toán (79a, 80a) phải được chiết xuất trực tiếp từ các file XML đã gửi thành công lên cổng BHXH.
Kiểm soát chặt chẽ việc sửa đổi hồ sơ: Sau khi bệnh nhân ra viện và file XML đã gửi đi, hệ thống HIS phải "khóa" toàn bộ chức năng chỉnh sửa chi phí. Mọi thay đổi sau đó (nếu có) phải qua quy trình phê duyệt của Giám đốc và phải gửi file XML thay thế (Update) lên cổng ngay lập tức.
Đối chiếu định kỳ hàng tuần: Đừng đợi đến cuối quý mới đối soát. Mỗi cuối tuần, phòng Kế hoạch tổng hợp và phòng Tài chính kế toán phải ký biên bản đối chiếu số liệu hồ sơ ra viện và tổng tiền BHYT để phát hiện sớm các lỗi kỹ thuật của phần mềm.