Trong các tình huống khẩn cấp hoặc khi cần ý kiến của chuyên gia tuyến trên, hội chẩn qua điện thoại (Tele-consultation) là giải pháp tối ưu. Tuy nhiên, theo Quy chế bệnh viện, mọi hình thức hội chẩn đều phải để lại dấu vết pháp lý trong hồ sơ bệnh án. Việc thiếu biên bản hội chẩn đồng nghĩa với việc các chỉ định điều trị sau đó không có căn cứ chuyên môn hợp lệ.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT (Quy chế hội chẩn) và các hướng dẫn về KCB từ xa:
Hình thức hội chẩn: Có thể trực tiếp hoặc gián tiếp (qua phương tiện thông tin liên lạc), nhưng kết quả phải được ghi chép đầy đủ vào sổ hội chẩn và bệnh án.
Thành phần: Phải có sự tham gia của người chủ trì, thư ký và các thành viên được mời.
Biên bản: Phải ghi rõ thời gian, diễn biến bệnh, ý kiến của các thành viên, kết luận cuối cùng và phải có chữ ký của các bên liên quan.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Chỉ cần bác sĩ điều trị ghi y lệnh là đủ": Nhiều bác sĩ ghi vào bệnh án "Đã hội chẩn qua điện thoại với BS. A và thực hiện y lệnh B". Cách ghi này không có giá trị pháp lý vì thiếu chữ ký xác nhận của BS. A (hoặc đại diện được ủy quyền) và thiếu biên bản diễn giải tại sao lại có kết luận đó.
Hội chẩn trong giờ hành chính: Với các ca bệnh không khẩn cấp, việc hội chẩn qua điện thoại thay vì tổ chức hội chẩn trực tiếp thường bị giám định viên coi là hình thức "làm tắt", dẫn đến việc nghi ngờ tính xác thực của dịch vụ.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Thuốc đặc trị/DVKT cao: Các loại thuốc nằm trong danh mục "Phải hội chẩn mới được thanh toán BHYT" (như kháng sinh hàng 3, thuốc điều trị ung thư đắt tiền) nếu chỉ có y lệnh mà không kèm theo Biên bản hội chẩn (mã hóa trong file XML) sẽ bị xuất toán 100%.
Mã hóa dữ liệu XML: Trong file XML theo Quyết định 130, nếu có chỉ định "Hội chẩn" (Bảng 3) nhưng không có ngày giờ bắt đầu/kết thúc logic hoặc không có tên bác sĩ hội chẩn, hệ thống sẽ báo lỗi.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Thời gian hội chẩn phi logic: Biên bản hội chẩn ghi lúc 10h00, nhưng thuốc đặc trị đã được tiêm từ lúc 08h00. Hệ thống giám định sẽ quét lỗi "Thực hiện y lệnh trước khi hội chẩn".
Thiếu chữ ký của người tham gia: Trong hội chẩn qua điện thoại, bác sĩ được mời không thể ký trực tiếp. Nếu bác sĩ điều trị ký thay mà không ghi rõ "Đã thông qua nội dung qua điện thoại" hoặc không có xác nhận qua hệ thống ký số, biên bản bị coi là vô hiệu.
Nội dung sơ sài: Biên bản chỉ ghi kết luận, không ghi quá trình thảo luận và các phương án điều trị khác bị loại trừ, khiến giám định viên không đủ căn cứ để duyệt thanh toán các chỉ định đắt tiền.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Số hóa Biên bản hội chẩn trên HIS: Xây dựng mẫu biên bản điện tử có tính năng "Xác nhận từ xa". Bác sĩ được mời hội chẩn qua điện thoại có thể truy cập phần mềm (qua app hoặc web) để xem bệnh án và bấm "Xác nhận nội dung hội chẩn" bằng chữ ký số cá nhân.
Sử dụng Công cụ ghi âm/lưu trữ cuộc gọi: Đối với các ca khẩn cấp, bệnh viện có thể trang bị hệ thống ghi âm cuộc gọi hội chẩn chuyên dụng. Tập tin ghi âm này được đính kèm vào hồ sơ bệnh án điện tử để làm minh chứng khi cần hậu kiểm.
Thiết lập Rule chặn y lệnh: Cấu hình HIS: "Đối với danh mục thuốc/DVKT bắt buộc hội chẩn, hệ thống chỉ cho phép thực hiện y lệnh sau khi bác sĩ đã hoàn thành việc nhập biên bản hội chẩn trên máy".
Quy trình "Ký bổ sung" nghiêm ngặt: Nếu chưa có ký số từ xa, trong vòng 24h bác sĩ điều trị phải hoàn thiện biên bản giấy, trình bác sĩ hội chẩn ký tên và đính kèm (scan) vào hệ thống trước khi đẩy dữ liệu XML lên cổng giám định.