Trong lộ trình triển khai Bệnh án điện tử (EMR) và trích chuyển dữ liệu theo Quyết định 130, chữ ký số là bằng chứng pháp lý duy nhất xác nhận trách nhiệm của bác sĩ đối với y lệnh, kết quả cận lâm sàng và hồ sơ ra viện. Một chữ ký không hợp lệ đồng nghĩa với việc hồ sơ đó không có giá trị pháp lý để thanh toán BHYT.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Theo Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về hồ sơ bệnh án điện tử:
Tính pháp lý: Chữ ký số của cá nhân và thủ trưởng cơ sở KCB trên bệnh án điện tử có giá trị pháp lý tương đương với chữ ký tay và đóng dấu.
Chứng thư số: Phải được cấp bởi các tổ chức cung cấp dịch vụ chứng thực chữ ký số hợp pháp và còn hiệu lực tại thời điểm ký.
Quy trình ký: Phải đảm bảo tính toàn vẹn của dữ liệu sau khi ký. Mọi thay đổi về nội dung y vụ sau khi đã ký số đều làm chữ ký cũ mất hiệu lực.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Chỉ cần hình ảnh chữ ký là đủ": Nhiều người nhầm lẫn việc chèn ảnh chụp chữ ký tay vào file PDF là ký điện tử. Hệ thống giám định BHXH không đọc hình ảnh mà đọc Metadata của chứng thư số đính kèm trong file XML/PDF. Nếu không có chứng thư số hợp lệ, hồ sơ sẽ bị báo lỗi "Thiếu chữ ký số".
Ký hộ, ký thay bằng tài khoản của người khác: Việc bác sĩ này dùng chứng thư số của bác sĩ khác để ký (do mượn USB Token) là hành vi vi phạm pháp luật về giao dịch điện tử. Khi đối soát với danh mục nhân viên y tế đã đăng ký với Bộ Y tế, nếu mã bác sĩ điều trị và mã định danh trên chữ ký số không khớp nhau, hồ sơ sẽ bị xuất toán.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Hiệu lực của chứng thư số: Nếu bác sĩ ký hồ sơ vào ngày 15/01 nhưng chứng thư số đã hết hạn từ ngày 14/01, hệ thống sẽ báo lỗi ngay lập tức.
Sự thống nhất thời gian: Thời gian ký số (Timestamp) phải logic với thời gian bệnh nhân ra viện. Không thể có chuyện bác sĩ ký tóm tắt bệnh án trước khi cuộc phẫu thuật kết thúc.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Lỗi cấu hình phần mềm ký (Signer): Phần mềm ký số tại bệnh viện bị lỗi định dạng (ví dụ: lỗi CMS/CAdES), khiến file XML sau khi ký bị hỏng cấu trúc và cổng BHXH không thể giải mã để kiểm tra.
Bác sĩ chưa được phê duyệt danh mục hành nghề: Chữ ký số hợp lệ nhưng bác sĩ đó chưa có tên trong danh sách nhân viên y tế được hành nghề tại cơ sở đó trên cổng giám định.
Cập nhật thay đổi thông tin bác sĩ: Bác sĩ thay đổi căn cước công dân hoặc thay đổi tên nhưng chưa cập nhật lại thông tin chứng thư số, dẫn đến sự sai lệch dữ liệu định danh.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Triển khai ký số tập trung (Remote Signing): Thay vì dùng USB Token vật lý (dễ mất, dễ hỏng, khó quản lý), bệnh viện nên chuyển sang giải pháp ký số từ xa. Bác sĩ có thể ký ngay trên điện thoại hoặc máy tính bảng sau khi duyệt bệnh án, đảm bảo tính kịp thời.
Thiết lập rào chặn kiểm tra hiệu lực: Phần mềm HIS phải có tính năng tự động kiểm tra thời hạn chứng thư số của tất cả bác sĩ. Trước khi hết hạn 30 ngày, hệ thống phải gửi cảnh báo để phòng Tổ chức cán bộ thực hiện gia hạn.
Quy trình ký số theo tầng: 1. Bác sĩ điều trị ký -> 2. Trưởng khoa ký duyệt -> 3. Lãnh đạo bệnh viện ký số (đóng dấu điện tử). Hệ thống phải đảm bảo đúng thứ tự này để file XML đầu ra đạt chuẩn Quyết định 130.
Hậu kiểm dữ liệu ký số trước khi đẩy cổng: Bộ phận IT/Y vụ sử dụng công cụ kiểm tra chữ ký số (như phần mềm vSign của Ban Cơ yếu hoặc các công cụ của BHXH) để quét một lượt tất cả file XML. Nếu phát hiện hồ sơ nào có chữ ký "Invalid", phải yêu cầu bác sĩ ký lại ngay.