Việc tổ chức khám chữa bệnh (KCB) vào ngày nghỉ, ngày lễ nhằm đáp ứng nhu cầu của người dân và giảm tải cho ngày thường. Tuy nhiên, theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để chi phí này được Bảo hiểm y tế (BHYT) chấp nhận thanh toán, bệnh viện phải tuân thủ các điều kiện nghiêm ngặt về nhân sự, cơ sở vật chất và quy trình thông báo.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Điều 17) và các văn bản hướng dẫn liên quan:
Cơ sở KCB có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ phải thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện.
Người bệnh có thẻ BHYT đến khám vào ngày nghỉ, ngày lễ được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng.
Cơ sở y tế phải đảm bảo về nhân lực, năng lực chuyên môn và công khai chi phí phụ thu (nếu có) cho người bệnh biết trước.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Tự động được thanh toán: Nhiều bệnh viện cho rằng cứ mở cửa phục vụ là được BHYT thanh toán. Thực tế, nếu chưa có văn bản thông báo và sự xác nhận bổ sung hợp đồng từ cơ quan BHXH địa phương, toàn bộ chi phí phát sinh trong những ngày này sẽ bị xuất toán 100%.
Phụ thu dịch vụ: Bệnh viện có quyền thu thêm phí dịch vụ ngoài giờ nhưng phần này không thuộc phạm vi chi trả của BHYT. Nếu bệnh viện lập lờ giữa giá BHYT và giá dịch vụ trên hóa đơn XML, hồ sơ sẽ bị từ chối do sai lệch đơn giá quy định.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Đảm bảo nhân lực tương đương ngày thường: BHYT chỉ thanh toán khi số lượng bác sĩ, điều dưỡng và các bộ phận hỗ trợ (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) đáp ứng đủ điều kiện chuyên môn như một ngày làm việc bình thường. Nếu ngày lễ chỉ có bác sĩ trực mà vẫn ký chỉ định khám ngoại trú hàng loạt, hồ sơ sẽ bị nghi ngờ về chất lượng dịch vụ.
Chế độ tiền lương cho nhân viên: Bệnh viện phải thực hiện chi trả tiền lương làm thêm giờ cho nhân viên theo đúng Luật Lao động. Đây thường là hồ sơ mà cơ quan BHXH kiểm tra (hậu kiểm) để xác định tính hợp pháp của việc tổ chức KCB ngày lễ.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Thiếu thông báo công khai: Không niêm yết công khai thời gian khám bệnh và mức giá tại khu vực tiếp đón, dẫn đến việc người bệnh khiếu nại và cơ quan bảo hiểm vào cuộc kiểm tra.
Ghi nhận thời gian y lệnh sai lệch: Chỉ định khám diễn ra vào ngày lễ nhưng trên phần mềm lại để thời gian sang ngày làm việc tiếp theo (để tránh thủ tục ngày lễ), gây ra sự phi logic giữa thời gian khám và thời gian thực hiện kỹ thuật.
Dữ liệu XML thiếu mã ghi chú: Không đánh dấu (flag) các hồ sơ thực hiện vào ngày nghỉ/lễ theo chuẩn dữ liệu của Quyết định 130, khiến hệ thống giám định tự động từ chối do trùng lặp hoặc sai lệch quy trình làm việc hành chính.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Hoàn thiện hồ sơ pháp lý: Phòng Kế hoạch tổng hợp phải soạn thảo văn bản gửi cơ quan BHXH tỉnh/thành phố trước ít nhất 15-30 ngày khi có kế hoạch tổ chức khám ngày nghỉ/lễ dài ngày (như Tết, 30/4) để kịp thời ký phụ lục hợp đồng.
Cấu hình bảng giá trên HIS: Tách biệt rõ ràng hai dòng chi phí trên phần mềm:
Giá dịch vụ theo khung BHYT (để đẩy cổng giám định).
Giá phụ thu ngoài giờ (thu trực tiếp từ người bệnh và có biên lai riêng).
Công khai minh bạch: Dán thông báo tại sảnh tiếp đón và đăng tải trên Fanpage/Website bệnh viện về việc: "Bệnh viện tổ chức khám BHYT ngày lễ, người bệnh được hưởng quyền lợi như ngày thường".
Kiểm soát danh sách trực: Lưu trữ bản cứng danh sách bác sĩ trực và bảng chấm công làm thêm giờ có phê duyệt của Giám đốc. Đây là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất khi đối soát với đoàn giám định về tính thực thực của nhân lực tham gia KCB.