Trong thực tế, nhiều bệnh nhân thuộc diện chính sách (ví dụ: vừa là cựu chiến binh, vừa là hưu trí, hoặc vừa là người có công, vừa là thân nhân sỹ quan) thường được cấp trùng nhiều thẻ BHYT với các mã quyền lợi khác nhau. Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc xác định đúng thẻ có quyền lợi cao nhất để tiếp đón là nhiệm vụ quan trọng của bộ phận tiếp đón nhằm tránh các lỗi về mức hưởng khi đẩy dữ liệu XML.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Điều 20) và các văn bản hướng dẫn liên quan:
Nguyên tắc sử dụng: Mỗi người chỉ được cấp một mã số BHXH duy nhất. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên theo thứ tự quy định, nhưng được hưởng quyền lợi theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Giải quyết trùng thẻ: Khi phát hiện trùng thẻ, cơ quan BHXH sẽ thực hiện thoái thu tiền đóng trùng và thu hồi thẻ có quyền lợi thấp hơn, đảm bảo duy trì một thẻ duy nhất cho người tham gia.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Chấp nhận tất cả các thẻ: Nhân viên tiếp đón đôi khi để bệnh nhân tự chọn thẻ nào họ thích. Điều này dẫn đến rủi ro nếu thẻ đó không phải là thẻ có quyền lợi cao nhất (ví dụ: dùng thẻ hưu trí mức 95% thay vì thẻ người có công mức 100%). Khi hậu kiểm, nếu phát hiện bệnh nhân có thẻ 100% mà bệnh viện vẫn thu 5% đồng chi trả, bệnh viện sẽ bị coi là sai phạm trong việc thực hiện quyền lợi người bệnh.
Tự ý gộp dữ liệu: Việc nhân viên tự ý nhập mã quyền lợi cao vào một mã thẻ có quyền lợi thấp trên phần mềm HIS mà không có sự đồng bộ trên cổng giám định sẽ khiến hồ sơ bị lỗi Logic và bị từ chối thanh toán ngay lập tức.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Thứ tự ưu tiên quyền lợi: Nhân viên tiếp đón phải nắm vững bảng mã quyền lợi (từ 1 đến 5). Luôn ưu tiên tiếp nhận theo thẻ có mã quyền lợi thấp hơn về con số (mã 1 là cao nhất - 100% không giới hạn; mã 2 là 100% có giới hạn; mã 4 là 80%...).
Trạng thái thẻ trên Cổng tra cứu: Nếu bệnh nhân xuất trình 2 thẻ, phải tra cứu trên hệ thống để xem thẻ nào đang ở trạng thái "Đang sử dụng" và thẻ nào đã bị "Khóa/Giảm". Tuyệt đối không tiếp nhận thẻ đã bị cơ quan BHXH khóa trên hệ thống dù thẻ giấy vẫn còn hạn.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Hồ sơ bị treo do trùng mã định danh: Khi đẩy dữ liệu XML lên cổng, nếu một người có 2 thông tin thẻ cùng tồn tại song song, hệ thống sẽ báo lỗi "Dữ liệu người hưởng không nhất quán", dẫn đến việc chậm trễ quyết toán cho toàn bộ đợt điều trị.
Không tư vấn cho người bệnh: Nhân viên y tế thấy thẻ trùng nhưng không hướng dẫn bệnh nhân đến cơ quan BHXH để gộp thẻ, dẫn đến việc sai sót này lặp đi lặp lại trong nhiều lần khám, gây tích tụ lỗi hệ thống.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Cấu hình HIS tự động nhận diện trùng: Yêu cầu bộ phận IT tích hợp tính năng cảnh báo khi nhập số Định danh cá nhân/CCCD mà hiện ra 2 mã thẻ BHYT khác nhau. Hệ thống phải đưa ra gợi ý chọn thẻ có quyền lợi cao nhất cho nhân viên tiếp đón.
Quy trình tiếp nhận đối tượng chính sách: 1. Quét mã QR trên VssID hoặc CCCD để xem danh sách các thẻ gắn với định danh của bệnh nhân. 2. Đối chiếu mức hưởng thực tế trên Cổng giám định. 3. Chọn mã thẻ có quyền lợi cao nhất đang còn hiệu lực để làm thủ tục vào viện.
Phiếu hướng dẫn gộp thẻ: Soạn sẵn mẫu phiếu hướng dẫn nhỏ tại quầy tiếp đón. Đối với bệnh nhân bị trùng thẻ, nhân viên gửi phiếu này kèm theo lời dặn bệnh nhân sau khi khám xong nên đến BHXH quận/huyện để hoàn tất thủ tục gộp thẻ, tránh rắc rối cho các lần khám sau.
Kiểm soát dữ liệu XML đầu ra: Bộ phận trích xuất dữ liệu trước khi đẩy cổng cần lọc các trường hợp có mã đối tượng đặc thù (CC, CB, TE) để đối soát lại với mức hưởng trong file XML, đảm bảo tính nhất quán giữa mã đối tượng và số tiền bệnh nhân phải trả.