Trong thực tế tiếp đón, không hiếm trường hợp một bệnh nhân sở hữu 2 thẻ BHYT (ví dụ: một thẻ theo đối tượng hưu trí, một thẻ theo đối tượng người có công; hoặc một thẻ doanh nghiệp đóng, một thẻ được tặng theo hộ nghèo). Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc xác định thẻ nào được phép sử dụng để thanh toán là quy trình bắt buộc để đảm bảo tính nhất quán của dữ liệu định danh.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Theo Điều 20 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
Nguyên tắc đóng: Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên theo thứ tự quy định tại Luật Bảo hiểm y tế.
Nguyên tắc hưởng: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Tính duy nhất: Tại một thời điểm KCB, chỉ được sử dụng một thẻ BHYT duy nhất để làm thủ tục.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Thẻ nào cũng được": Nhân viên tiếp đón đôi khi để bệnh nhân chọn thẻ họ thích. Nếu bệnh nhân chọn thẻ có mức hưởng 80% trong khi họ có thẻ 100%, bệnh viện sẽ sai phạm trong việc thực hiện quyền lợi người bệnh. Ngược lại, nếu thanh toán theo thẻ 100% nhưng thẻ đó đã bị cơ quan BHXH "báo giảm" trên hệ thống, toàn bộ chi phí sẽ bị xuất toán.
Sử dụng 2 thẻ cho 2 đợt khám khác nhau trong cùng ngày: Điều này gây ra lỗi trùng lặp dữ liệu nghiêm trọng trên Cổng giám định. Hệ thống sẽ nhận diện một cá nhân nhưng có 2 lịch sử KCB song song, dẫn đến treo cả 2 hồ sơ.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Tra cứu mã số BHXH (Số định danh): Hiện nay, dù có 2 thẻ, bệnh nhân thường chỉ có 1 mã số BHXH duy nhất. Nhân viên phải tra cứu trên Cổng tiếp nhận để xem mã thẻ nào đang ở trạng thái "Có giá trị sử dụng".
Mức hưởng ưu tiên: Theo thứ tự từ mã 1 (cao nhất) đến mã 5 (thấp nhất). Luôn ưu tiên tiếp nhận thẻ có mã quyền lợi nhỏ hơn (ví dụ mã 2 ưu tiên hơn mã 4).
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Lỗi dữ liệu XML: File XML gửi đi chứa mã thẻ A nhưng mức hưởng lại trích xuất từ cấu hình của thẻ B trên HIS. Lỗi này khiến hệ thống giám định tự động từ chối vì thông tin không nhất quán.
Không thu hồi thẻ thừa: Bệnh viện không tư vấn cho bệnh nhân đến cơ quan BHXH để gộp thẻ hoặc thoái thu thẻ trùng, dẫn đến tình trạng này kéo dài qua nhiều lần thăm khám.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Cấu hình HIS cảnh báo trùng định danh: Khi quét CCCD hoặc mã thẻ BHYT, nếu hệ thống phát hiện thông tin bệnh nhân đã tồn tại với một mã thẻ khác, phần mềm phải hiện thông báo yêu cầu nhân viên đối soát và chọn thẻ có quyền lợi cao nhất.
Ưu tiên sử dụng CCCD gắn chip: Việc quét CCCD gắn chip giúp truy xuất dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu quốc gia, hệ thống sẽ tự động hiển thị thông tin thẻ BHYT mới nhất và có quyền lợi cao nhất đang hoạt động.
Quy trình tư vấn gộp thẻ: Nhân viên tiếp đón cần giải thích cho người bệnh: "Bác có 2 thẻ, cháu sẽ tiếp nhận theo thẻ có quyền lợi cao nhất để bác không phải trả tiền (hoặc trả ít tiền hơn). Bác nên sớm đến Bảo hiểm xã hội quận/huyện để trả lại thẻ thừa, tránh trục trặc dữ liệu về sau".
Kiểm tra bảng kê trước khi ký số: Bộ phận y vụ phải kiểm tra trường
MA_THEvàMUC_HUONGtrong file XML, đảm bảo chúng khớp với dữ liệu đã tra cứu thành công trên Cổng tiếp nhận của BHXH Việt Nam.