Việc xác định chính xác đối tượng hưởng theo Luật Bảo hiểm y tế là nền tảng để tính toán mức hưởng (80%, 95% hoặc 100%). Đặc biệt, với các nhóm đối tượng ưu tiên như trẻ em dưới 6 tuổi (TE) hoặc người có công (CC), mọi sai lệch trong mã hóa đối tượng đều dẫn đến việc cơ quan BHXH từ chối quyết toán do sai lệch số tiền bệnh nhân phải đồng chi trả.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về các nhóm đối tượng và mức hưởng:
Nhóm hưởng 100% chi phí: Bao gồm Trẻ em dưới 6 tuổi (mã TE), Người có công với cách mạng (mã CC), Cựu chiến binh (mã CB), người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn.
Nhóm hưởng 95% chi phí: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức, người thuộc hộ cận nghèo.
Nhóm hưởng 80% chi phí: Các đối tượng còn lại. Văn bản yêu cầu bệnh viện phải kiểm tra tính chính xác của mã đối tượng trên thẻ và giấy tờ chứng minh kèm theo để áp mức hưởng đúng quy định.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
Quyền lợi của Trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ: Nhiều nhân viên tiếp đón từ chối thanh toán 100% khi trẻ chưa có thẻ BHYT giấy. Thực tế, theo quy định, chỉ cần Giấy chứng sinh hoặc Giấy khai sinh là trẻ đủ điều kiện hưởng quyền lợi TE (100%) cho đến khi được cấp thẻ chính thức.
Mức hưởng khi trái tuyến: Nhiều người nhầm rằng đối tượng hưởng 100% (như CC, CB) thì đi đâu cũng được miễn phí 100%. Thực tế, nếu không có giấy chuyển tuyến hợp lệ (trừ cấp cứu), mức hưởng sẽ bị giảm trừ theo tỷ lệ nội trú/ngoại trú quy định tại Điều 22 Luật BHYT.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Thời điểm chuyển đổi đối tượng: Ví dụ, một bệnh nhân đang hưởng mức 80% nhưng vừa được cấp thẻ Người có công (hưởng 100%). Bệnh viện phải cập nhật mã đối tượng ngay tại thời điểm bệnh nhân xuất trình thẻ mới. Nếu vẫn thu 20% đồng chi trả của bệnh nhân, bệnh viện sẽ bị xuất toán phần chênh lệch do sai mức hưởng.
Thời hạn thẻ của trẻ em: Thẻ TE có giá trị đến hết ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Nếu bệnh nhân đã quá 6 tuổi mà vẫn áp mã TE, hệ thống giám định sẽ tự động xuất toán toàn bộ phần chênh lệch.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Sai lệch giữa Mã đối tượng và Mức hưởng trên XML: Trong file XML đầu ra, mã đối tượng là CC (Người có công) nhưng mức hưởng lại để 80. Sự mâu thuẫn này khiến hồ sơ bị lỗi Logic ngay lập tức.
Nhầm lẫn giữa các mã đối tượng ưu tiên: Nhầm lẫn giữa mã CB (Cựu chiến binh - hưởng 100%) và mã KC (Người trực tiếp tham gia kháng chiến - hưởng 80% hoặc 95% tùy trường hợp).
Không cập nhật thông tin khi bệnh nhân thay đổi chế độ: Bệnh nhân là hộ nghèo được cấp thẻ mới nhưng bệnh viện vẫn sử dụng dữ liệu thẻ cũ đang lưu trên HIS từ đợt khám trước.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Tự động hóa áp mức hưởng trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS để khi nhân viên nhập "Mã đối tượng" (2 ký tự đầu của thẻ), hệ thống sẽ tự động nhảy "Mức hưởng" tương ứng. Tuyệt đối không để nhân viên tự chọn mức hưởng bằng tay.
Quy trình tiếp nhận Trẻ em (TE): Xây dựng quy trình riêng cho trẻ chưa có thẻ: Nhập mã tạm thời dựa trên số định danh trên Giấy khai sinh/Chứng sinh. Yêu cầu người nhà ký cam kết thông tin để làm căn cứ quyết toán tạm thời với cơ quan BHXH.
Thiết lập cảnh báo "Hết hạn đối tượng": Cấu hình HIS cảnh báo đối với các thẻ sắp hết hạn hoặc đối tượng trẻ em sắp bước sang tuổi thứ 7 để nhân viên tư vấn cho bệnh nhân đổi thẻ hoặc cập nhật mã mới.
Kiểm soát chéo tại quầy thu ngân: Nhân viên thu ngân phải là "chốt chặn" cuối cùng. Trước khi thu tiền đồng chi trả, phải đối chiếu mã đối tượng trên màn hình với hình ảnh thẻ/VssID của bệnh nhân để đảm bảo không thu thừa/thu thiếu.