Việc quản lý và chỉ định thuốc cho các nhóm đối tượng ưu tiên (người có công, người dân tộc thiểu số, người dân tại các xã an toàn khu...) đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối trong việc áp mã quyền lợi. Với sự ra đời của Nghị định 75/2023/NĐ-CP, danh mục đối tượng được hưởng mức 100% đã có những điều chỉnh quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến cách hệ thống trích xuất dữ liệu XML.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Nghị định 75/2023/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP) mang lại nhiều thay đổi lớn:
Mở rộng đối tượng hưởng 100%: Bổ sung nhóm người dân tại các xã an toàn khu (ATK) cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang cư trú tại các xã ATK đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
Nâng mức hưởng: Chuyển một số nhóm từ mức 80% lên 95% hoặc 100% (như người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các địa bàn mới được phê duyệt).
Quy định về thuốc: Người bệnh thuộc các nhóm này được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí thuốc nằm trong danh mục (theo tỷ lệ và điều kiện thanh toán của thuốc đó).
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Hưởng 100% là mọi loại thuốc đều miễn phí": Đây là nhầm lẫn phổ biến nhất. Mức hưởng 100% chỉ áp dụng cho phần chi phí thuộc phạm vi chi trả của BHYT. Nếu thuốc đó có quy định tỷ lệ thanh toán (ví dụ thuốc điều trị ung thư chỉ được BHYT trả 50%), thì bệnh nhân ưu tiên vẫn phải tự trả 50% còn lại, BHYT chỉ trả 100% của 50% phần được hưởng.
Áp dụng mức hưởng cũ: Do không cập nhật thông tin xã ATK hoặc địa bàn khó khăn mới theo Nghị định 75, bệnh viện vẫn thu 20% của bệnh nhân. Điều này dẫn đến việc file XML bị đẩy về do sai mức hưởng so với dữ liệu trên Cổng BHXH.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Mã đối tượng trên file XML: Các mã đối tượng mới theo Nghị định 75 phải được cập nhật đúng trong trường
MA_DTtại Bảng 1 của dữ liệu điện tử. Nếu mã đối tượng không khớp với mã mức hưởng (MUC_HUONG), hệ thống giám định tự động sẽ xuất toán phần chênh lệch.Thuốc có điều kiện (Off-label/Hạn chế): Đối với đối tượng ưu tiên, khi dùng thuốc có điều kiện, bác sĩ vẫn phải tuân thủ nghiêm ngặt việc ghi chép lý do sử dụng trong bệnh án giống như các đối tượng khác để được thanh toán 100%.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Không đối soát thẻ trực tuyến: Nhân viên tiếp đón chỉ nhìn thẻ giấy cũ mà không tra cứu mã quyền lợi mới trên cổng, dẫn đến áp sai mức hưởng cho người dân ở các xã mới được bổ sung vào danh sách ưu tiên.
Lỗi cập nhật danh mục HIS: Khoa Dược hoặc phòng IT chậm cập nhật bảng mã quyền lợi mới cho các nhóm đối tượng theo Nghị định 75 vào phần mềm quản lý, dẫn đến việc tính toán đồng chi trả sai cho hàng loạt hồ sơ.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Rà soát và cập nhật danh mục đối tượng trên HIS: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với IT kiểm tra lại bảng danh mục đối tượng, đảm bảo các mã như
AK(An toàn khu) và các nhóm dân tộc thiểu số mới được áp đúng mức hưởng 100% theo Nghị định 75.Tự động hóa kiểm tra quyền lợi khi tiếp đón: Thiết lập hệ thống để khi tra cứu mã thẻ, nếu phát hiện bệnh nhân thuộc diện ưu tiên mới, phần mềm phải tự động hiển thị thông báo: "Đối tượng được nâng mức hưởng theo NĐ 75" để nhân viên lưu ý.
Tư vấn rõ ràng cho bệnh nhân: In bảng kê chi phí tạm tính có hiển thị rõ: "Phần BHYT chi trả" và "Phần bệnh nhân cùng chi trả" (đối với thuốc có tỷ lệ). Điều này giúp bệnh nhân ưu tiên hiểu rõ quyền lợi và tránh khiếu kiện về sau.
Kiểm tra dữ liệu XML trước khi đẩy cổng: Đặc biệt rà soát các trường
T_BENHNHAN_TRA(Tiền bệnh nhân trả) của các đối tượng ưu tiên. Nếu số tiền này bằng 0 (đối với thuốc hưởng 100% hoàn toàn) là đúng, nhưng nếu thuốc có tỷ lệ thanh toán mà số tiền này vẫn bằng 0, bệnh viện đang bị mất tiền và sẽ bị xuất toán phần chênh lệch.
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Nghị định 75/2023/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP) mang lại nhiều thay đổi lớn:
Mở rộng đối tượng hưởng 100%: Bổ sung nhóm người dân tại các xã an toàn khu (ATK) cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang cư trú tại các xã ATK đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.
Nâng mức hưởng: Chuyển một số nhóm từ mức 80% lên 95% hoặc 100% (như người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các địa bàn mới được phê duyệt).
Quy định về thuốc: Người bệnh thuộc các nhóm này được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí thuốc nằm trong danh mục (theo tỷ lệ và điều kiện thanh toán của thuốc đó).
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Hưởng 100% là mọi loại thuốc đều miễn phí": Đây là nhầm lẫn phổ biến nhất. Mức hưởng 100% chỉ áp dụng cho phần chi phí thuộc phạm vi chi trả của BHYT. Nếu thuốc đó có quy định tỷ lệ thanh toán (ví dụ thuốc điều trị ung thư chỉ được BHYT trả 50%), thì bệnh nhân ưu tiên vẫn phải tự trả 50% còn lại, BHYT chỉ trả 100% của 50% phần được hưởng.
Áp dụng mức hưởng cũ: Do không cập nhật thông tin xã ATK hoặc địa bàn khó khăn mới theo Nghị định 75, bệnh viện vẫn thu 20% của bệnh nhân. Điều này dẫn đến việc file XML bị đẩy về do sai mức hưởng so với dữ liệu trên Cổng BHXH.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Mã đối tượng trên file XML: Các mã đối tượng mới theo Nghị định 75 phải được cập nhật đúng trong trường
MA_DTtại Bảng 1 của dữ liệu điện tử. Nếu mã đối tượng không khớp với mã mức hưởng (MUC_HUONG), hệ thống giám định tự động sẽ xuất toán phần chênh lệch.Thuốc có điều kiện (Off-label/Hạn chế): Đối với đối tượng ưu tiên, khi dùng thuốc có điều kiện, bác sĩ vẫn phải tuân thủ nghiêm ngặt việc ghi chép lý do sử dụng trong bệnh án giống như các đối tượng khác để được thanh toán 100%.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Không đối soát thẻ trực tuyến: Nhân viên tiếp đón chỉ nhìn thẻ giấy cũ mà không tra cứu mã quyền lợi mới trên cổng, dẫn đến áp sai mức hưởng cho người dân ở các xã mới được bổ sung vào danh sách ưu tiên.
Lỗi cập nhật danh mục HIS: Khoa Dược hoặc phòng IT chậm cập nhật bảng mã quyền lợi mới cho các nhóm đối tượng theo Nghị định 75 vào phần mềm quản lý, dẫn đến việc tính toán đồng chi trả sai cho hàng loạt hồ sơ.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Rà soát và cập nhật danh mục đối tượng trên HIS: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với IT kiểm tra lại bảng danh mục đối tượng, đảm bảo các mã như
AK(An toàn khu) và các nhóm dân tộc thiểu số mới được áp đúng mức hưởng 100% theo Nghị định 75.Tự động hóa kiểm tra quyền lợi khi tiếp đón: Thiết lập hệ thống để khi tra cứu mã thẻ, nếu phát hiện bệnh nhân thuộc diện ưu tiên mới, phần mềm phải tự động hiển thị thông báo: "Đối tượng được nâng mức hưởng theo NĐ 75" để nhân viên lưu ý.
Tư vấn rõ ràng cho bệnh nhân: In bảng kê chi phí tạm tính có hiển thị rõ: "Phần BHYT chi trả" và "Phần bệnh nhân cùng chi trả" (đối với thuốc có tỷ lệ). Điều này giúp bệnh nhân ưu tiên hiểu rõ quyền lợi và tránh khiếu kiện về sau.
Kiểm tra dữ liệu XML trước khi đẩy cổng: Đặc biệt rà soát các trường
T_BENHNHAN_TRA(Tiền bệnh nhân trả) của các đối tượng ưu tiên. Nếu số tiền này bằng 0 (đối với thuốc hưởng 100% hoàn toàn) là đúng, nhưng nếu thuốc có tỷ lệ thanh toán mà số tiền này vẫn bằng 0, bệnh viện đang bị mất tiền và sẽ bị xuất toán phần chênh lệch.