Trong quy trình giám định BHYT, các thủ thuật đơn giản (như thay băng, cắt chỉ, đặt sonde tiểu, rửa vết thương...) thường có giá trị nhỏ nhưng tần suất thực hiện rất lớn. Theo Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT (Quy chế bệnh viện), mọi can thiệp trên người bệnh đều phải được ghi chép. Việc thiếu sót trong hồ sơ không chỉ vi phạm quy chế chuyên môn mà còn khiến cơ quan Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán vì cho rằng "dịch vụ không có thực".
1. Tóm tắt ngắn gọn nội dung văn bản
Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT ban hành Quy chế bệnh viện, quy định rõ:
Quy chế hồ sơ bệnh án: Mọi diễn biến bệnh lý và các can thiệp y tế phải được ghi chép kịp thời, chính xác, khách quan.
Quy chế thủ thuật: Các thủ thuật (kể cả đơn giản) phải được ghi vào sổ thủ thuật và hồ sơ bệnh án, bao gồm: tên thủ thuật, người thực hiện, thời gian, tình trạng người bệnh trước và sau khi thực hiện.
Văn bản này là căn cứ pháp lý cao nhất để giám định viên đối soát giữa dịch vụ đã thu tiền và bằng chứng lưu lại trên giấy tờ/phần mềm.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Đơn giản nên không cần mô tả": Nhiều điều dưỡng/bác sĩ cho rằng thay băng hay đặt sonde là việc hiển nhiên nên chỉ ghi y lệnh mà không ghi diễn biến. Giám định viên sẽ xuất toán y lệnh này nếu trong phần "Theo dõi/Diễn biến" của điều dưỡng không mô tả tình trạng vết thương hoặc kết quả thực hiện.
Mặc định vật tư trong giá: Nhiều người hiểu sai rằng đã thu tiền thủ thuật thì không cần ghi vật tư. Tuy nhiên, nếu y lệnh ghi "Thay băng vết thương chiều dài >15cm" nhưng mô tả lâm sàng chỉ là "vết thương nhỏ 2cm", chênh lệch giá tiền sẽ bị truy thu.
2.2. Những điều kiện thanh toán cần đặc biệt lưu ý
Sự trùng khớp về thời gian: Thời gian ghi nhận thực hiện thủ thuật trong bệnh án (hoặc sổ thủ thuật) phải khớp với thời gian chỉ định của bác sĩ và thời gian trích xuất vật tư từ kho dược. Sai lệch thời gian thường dẫn đến nghi ngờ "ghi khống" dịch vụ.
Người thực hiện: Người thực hiện thủ thuật phải đúng chức năng nhiệm vụ và có tên trong danh sách trực/phân công công việc của khoa.
2.3. Những sai sót thường gặp khi áp dụng thực tế
Chỉ định 1 đằng, thực hiện 1 nẻo: Bác sĩ chỉ định "Thay băng vết thương sạch" nhưng diễn biến lại ghi "Vết thương có mủ, nhiều dịch" (đáng lẽ phải là thay băng vết thương nhiễm khuẩn). Sai lệch loại thủ thuật dẫn đến áp sai giá dịch vụ.
Lỗi sao chép (Copy - Paste): Trong bệnh án điện tử, điều dưỡng thường sao chép diễn biến của ngày hôm trước cho ngày hôm sau. Khi các mô tả giống hệt nhau về tình trạng vết thương qua nhiều ngày, giám định viên sẽ xuất toán vì cho rằng thực hiện không đúng thực tế diễn biến bệnh.
Thiếu sổ thủ thuật: Thực hiện thủ thuật nhưng không ghi vào sổ thủ thuật của khoa hoặc không có chữ ký của người thực hiện/người giám sát theo quy định.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Chuẩn hóa mẫu phiếu theo dõi thủ thuật: Thiết lập trên phần mềm HIS các mẫu mô tả sẵn (Template) cho từng thủ thuật đơn giản. Nhân viên chỉ cần chọn trạng thái (ví dụ: Vết thương khô/dịch thấm băng/sưng nề...) để đảm bảo tính nhanh chóng nhưng vẫn đầy đủ thông tin pháp lý.
Kiểm tra chéo Lâm sàng - Kho dược: Định kỳ đối soát số lượng thủ thuật thay băng/đặt sonde trên HIS với số lượng bông băng, gạc, sonde được lĩnh từ kho Dược. Sự chênh lệch lớn là dấu hiệu rủi ro cần xử lý ngay.
Đào tạo kỹ năng ghi chép cho Điều dưỡng: Tổ chức các buổi bình bệnh án chuyên đề về "Ghi chép thủ thuật". Nhấn mạnh việc mô tả kết quả (ví dụ: "Đã đặt sonde tiểu, ra 500ml nước tiểu vàng trong") thay vì chỉ ghi "Đã thực hiện y lệnh".
Số hóa sổ thủ thuật: Chuyển từ sổ thủ thuật bằng giấy sang sổ điện tử được chiết xuất tự động từ phần mềm HIS. Điều này giúp quản lý tập trung, tránh việc ghi sót hoặc mất mát số liệu khi đoàn giám định yêu cầu đối soát đột xuất.