Trong lộ trình chuyển đổi số y tế và thực hiện Bệnh án điện tử, "thời gian thực" (real-time) không chỉ là yêu cầu kỹ thuật mà còn là thước đo tính minh bạch của mọi hoạt động chuyên môn. Sự sai lệch thời gian giữa chỉ định, thực hiện và trả kết quả cận lâm sàng hiện là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến rủi ro pháp lý và từ chối thanh toán bảo hiểm y tế.
1. Tính pháp lý của dữ liệu thời gian trong y khoa
Theo các quy định mới nhất tại Quyết định 130/QĐ-BYT và Thông tư 46/2018/TT-BYT, mọi dữ liệu lâm sàng phát sinh phải đảm bảo tính liên tục và trình tự logic.
Mốc thời gian trả kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chính là "bằng chứng" xác nhận bác sĩ đã có đủ căn cứ khoa học trước khi đưa ra quyết định điều trị hoặc can thiệp phẫu thuật. Việc ghi nhận sai lệch các mốc thời gian này sẽ làm mất giá trị pháp lý của hồ sơ bệnh án, gây khó khăn cho công tác giám định và hậu kiểm.
2. Những sai sót thường gặp và hệ lụy
Trong thực tế quản lý tại các bệnh viện, sai lệch thời gian trả kết quả thường phát sinh do các nguyên nhân sau:
Lỗi logic "Thực hiện trước chỉ định": Kết quả trả về trên hệ thống có mốc thời gian sớm hơn cả thời điểm bác sĩ ra lệnh chỉ định. Điều này thường do bác sĩ "làm trước nhập sau" hoặc hệ thống máy xét nghiệm chưa đồng bộ thời gian với máy chủ bệnh viện.
Sử dụng mốc thời gian in phiếu: Thay vì lấy thời gian máy xét nghiệm hoàn thành (thời gian thực), nhân viên lại lấy thời gian bấm in phiếu kết quả. Nếu phiếu được in muộn sau khi bác sĩ đã cho thuốc, hồ sơ sẽ bị coi là chỉ định thuốc không căn cứ.
Sai lệch với quy trình phẫu thuật: Kết quả xét nghiệm tiền phẫu (như đông máu, nhóm máu) được ghi nhận trả về sau khi ca mổ đã bắt đầu. Đây là sai sót nghiêm trọng về an toàn người bệnh và quy chế chuyên môn.
Hồi cứu dữ liệu: Chờ đến khi bệnh nhân làm thủ tục ra viện mới cập nhật hàng loạt kết quả cận lâm sàng vào hệ thống HIS. Hành vi này phá vỡ tính thời thực của dữ liệu và dễ bị đưa vào diện nghi vấn trục lợi.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để khắc phục triệt để các lỗi về thời gian và nâng cao chất lượng hồ sơ, bệnh viện cần triển khai các giải pháp đồng bộ sau:
Kết nối tự động hệ thống HIS - LIS - RIS: Xây dựng quy trình dữ liệu khép kín. Kết quả từ máy xét nghiệm (LIS) và hệ thống chẩn đoán hình ảnh (RIS) phải được đẩy trực tiếp về hồ sơ bệnh án điện tử ngay khi có kết quả chính thức, tuyệt đối không nhập tay mốc thời gian.
Đồng bộ máy chủ thời gian chuẩn (NTP Server): Toàn bộ thiết bị y tế, máy tính tại các khoa phòng và máy chủ trung tâm phải được đồng bộ hóa múi giờ chuẩn đến từng giây. Việc này loại bỏ hoàn toàn các sai số kỹ thuật giữa các bộ phận khác nhau.
Thiết lập rào chặn kiểm soát trên phần mềm: Cấu hình hệ thống HIS tự động cảnh báo hoặc khóa tính năng nhập y lệnh thuốc đặc trị nếu chưa ghi nhận thời gian trả kết quả cận lâm sàng tương ứng.
Quy trình xác nhận kết quả tại giường: Khuyến khích bác sĩ lâm sàng truy cập kết quả qua các thiết bị di động (Mobile EMR) ngay khi có thông báo từ phòng xét nghiệm để xử trí kịp thời và ghi nhận thời điểm đọc kết quả chính xác vào bệnh án.
Hậu kiểm dữ liệu tự động: Bộ phận Quản lý chất lượng hoặc Công nghệ thông tin định kỳ chạy các công cụ quét lỗi logic dữ liệu trước khi trích xuất báo cáo. Mọi hồ sơ có mốc thời gian trả kết quả phi lý (sau giờ ra viện, sau giờ phẫu thuật) cần được trả về khoa lâm sàng để giải trình và hiệu chỉnh.