Trong quản lý hồ sơ bệnh án, bệnh kèm theo (bệnh phụ) đóng vai trò quyết định mức độ phức tạp của ca bệnh và giải trình cho các chỉ định thuốc, xét nghiệm chuyên sâu. Theo Quyết định 4469/QĐ-BYT, việc mã hóa đa bệnh lý bằng bảng mã ICD-10 phải tuân thủ các nguyên tắc lựa chọn bệnh chính và trình tự các bệnh phụ để phản ánh đúng thực tế điều trị.
1. Tóm tắt nội dung văn bản pháp quy
Theo Quyết định 4469/QĐ-BYT về hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo ICD-10:
Định nghĩa bệnh phụ: Là những bệnh hiện có cùng lúc với bệnh chính tại thời điểm nhập viện hoặc phát sinh trong quá trình điều trị, có ảnh hưởng đến việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân.
Nguyên tắc mã hóa: Mọi bệnh phụ có can thiệp y tế (dùng thuốc, xét nghiệm, thủ thuật) đều phải được mã hóa và ghi nhận trong file XML đầu ra.
Tính liên thông: Mã bệnh phụ phải đồng nhất từ Bệnh án giấy -> Hệ thống HIS -> Tóm tắt bệnh án -> Giấy ra viện -> File XML (Trường
MA_BENHKEM).
2. Các điểm cần lưu ý để tránh lỗi dữ liệu
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Chỉ cần mã hóa bệnh chính là đủ thanh toán": Đây là quan niệm sai lầm khiến bệnh viện mất đi các khoản thu từ thuốc hỗ trợ. Ví dụ: Bệnh nhân viêm phổi (bệnh chính) có đái tháo đường (bệnh phụ). Nếu không mã hóa đái tháo đường, toàn bộ thuốc hạ đường huyết và xét nghiệm Glucose máu sẽ bị xuất toán vì không có chẩn đoán tương ứng.
Ghi tên bệnh nhưng không mã hóa ICD-10: Bác sĩ ghi trong bệnh án giấy là "Tăng huyết áp", nhưng trên phần mềm HIS chỉ để mã J18 (Viêm phổi). Hệ thống giám định chỉ đọc mã ICD-10 ở trường bệnh kèm theo, không đọc văn bản tự do.
2.2. Điều kiện thanh toán và tính nhất quán dữ liệu
Logic chẩn đoán và chỉ định: Hệ thống giám định tự động thực hiện phép đối soát:
Mã ICD-10 bệnh phụ<->Danh mục thuốc/DVKT. Nếu có thuốc điều trị dạ dày nhưng không có mã ICD-10 nhóm K (Bệnh hệ tiêu hóa) ở phần bệnh phụ, hồ sơ sẽ bị báo lỗi logic ngay lập tức.Số lượng bệnh phụ: Quyết định 130 cho phép đẩy nhiều mã bệnh kèm theo (ngăn cách bởi dấu chấm phẩy). Việc giới hạn số lượng bệnh phụ trên phần mềm HIS quá ít (ví dụ chỉ cho nhập 2 bệnh) sẽ gây thiệt thòi cho các ca bệnh đa lý (người già, bệnh mạn tính).
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Lỗi "Bỏ quên" bệnh mạn tính: Bệnh nhân nhập viện vì gãy xương nhưng có bệnh nền Suy thận. Bác sĩ tập trung vào Ngoại khoa mà quên mã hóa Suy thận, dẫn đến việc dùng các dung dịch lọc máu hoặc thuốc hỗ trợ thận bị từ chối thanh toán.
Mã hóa sai thứ tự ưu tiên: Đưa các triệu chứng (như sốt, đau bụng) vào phần bệnh phụ thay vì mã hóa các bệnh lý thực thể, dẫn đến việc giải trình mức độ nặng của bệnh không thuyết phục.
Sai lệch giữa Giấy ra viện và XML: Trên Giấy ra viện ghi 3 bệnh, nhưng file XML đẩy đi chỉ có 1 bệnh chính do lỗi cấu hình trích xuất của phần mềm.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Thiết lập danh mục bệnh nền (Chronic Care) trên HIS: Khi bệnh nhân nhập viện, hệ thống tự động gợi ý các bệnh phụ dựa trên lịch sử KCB cũ của bệnh nhân (ví dụ: đã từng chẩn đoán Đái tháo đường 5 năm). Bác sĩ chỉ cần xác nhận để đưa vào danh sách bệnh kèm theo đợt này.
Xây dựng bộ lọc đối soát thuốc - bệnh (Med-Diag Check): Cấu hình HIS phát ra cảnh báo khi bác sĩ chỉ định một loại thuốc đặc trị mà chưa có mã ICD-10 tương ứng trong danh sách bệnh chính hoặc bệnh phụ.
Tự động hóa trích xuất file XML: Đảm bảo phần mềm HIS trích xuất toàn bộ danh sách bệnh phụ từ hồ sơ bệnh án vào trường
MA_BENHKEMtrong file XML 130 một cách đầy đủ và chính xác theo định dạng dấu chấm phẩy (;).Sử dụng công cụ "Gợi ý mã ICD-10": Tích hợp bộ từ điển ICD-10 thông minh trên phần mềm giúp bác sĩ tìm mã bệnh phụ nhanh chóng theo tên tiếng Việt thường dùng, tránh tình trạng ngại nhập vì khó tìm mã.
Hậu kiểm tỷ lệ mã hóa đa bệnh lý: Phòng KHTH định kỳ trích xuất báo cáo về số lượng bệnh kèm theo trung bình trên mỗi hồ sơ. Nếu tỷ lệ này quá thấp ở các khoa Nội/Lão khoa, cần phải chấn chỉnh việc ghi chép và mã hóa của bác sĩ lâm sàng.