Vật tư y tế thay thế (như khớp nhân tạo, thủy tinh thể, stent, nẹp vít...) là nhóm hàng hóa y tế đặc thù. Theo Thông tư 04/2017/TT-BYT, việc thanh toán các loại vật tư này không chỉ dựa trên giá mua mà còn bị ràng buộc bởi mức giá trần (mức thanh toán tối đa) và các điều kiện kỹ thuật đi kèm.
1. Quy định trọng tâm của Thông tư 04/2017/TT-BYT
Mức thanh toán tối đa: Quy định mức tiền tối đa mà quỹ BHYT chi trả cho một đơn vị VTYT thay thế (ví dụ: một bộ khớp gối nhân tạo có mức trần thanh toán riêng).
Danh mục và tỷ lệ: Chỉ những VTYT nằm trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư mới được thanh toán. Một số loại vật tư chỉ được thanh toán theo tỷ lệ phần trăm nhất định (ví dụ: 80% hoặc 90%).
Tính trọn gói: Đối với một số phẫu thuật, giá dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm vật tư tiêu hao thông thường. VTYT thay thế chỉ được tính thêm khi nó nằm ngoài danh mục cấu thành giá của phẫu thuật đó.
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Vượt mức trần thanh toán: Bệnh viện đấu thầu loại vật tư có giá cao hơn mức trần quy định của Bộ Y tế. Khi trích xuất dữ liệu, nếu không điều chỉnh về mức trần, hệ thống giám định sẽ tự động cắt bỏ phần chênh lệch.
Mã hóa sai loại vật tư (Mapping): Nhầm lẫn giữa "Vật tư tiêu hao" và "Vật tư thay thế". Ví dụ: Áp mã một loại vít giữ xương (vật tư thay thế) vào mã vật tư tiêu hao thông thường, dẫn đến sai lệch bản chất thanh toán.
Thiếu biên bản hội chẩn/Tường trình phẫu thuật: Đối với các VTYT đắt tiền, nếu trong hồ sơ bệnh án thiếu tường trình chi tiết việc sử dụng (số lượng, chủng loại, số lô/hạn dùng) hoặc không có biên bản hội chẩn chỉ định sử dụng, BHXH sẽ từ chối thanh toán toàn bộ.
Sử dụng vật tư không phù hợp với dịch vụ kỹ thuật: Chỉ định nẹp vít loại đắt tiền cho một phẫu thuật mà quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế quy định chỉ cần sử dụng vật tư thông thường.
3. Giải pháp quản trị rủi ro cho bệnh viện
Để quản lý tốt nhóm chi phí VTYT thay thế, bệnh viện cần triển khai các giải pháp sau:
Cấu hình "Giá trần thanh toán" trên HIS: Thiết lập phần mềm để tự động nhận diện các mã VTYT có mức trần. Khi tính toán bảng kê BHYT, hệ thống tự động tách phần chi phí trong mức trần (BHYT trả) và phần vượt trần (Người bệnh trả) để thông báo cho bệnh nhân ngay từ đầu.
Quản lý chặt chẽ Tem/Nhãn vật tư: Yêu cầu điều dưỡng vòng trong/kỹ thuật viên phải dán tem/nhãn của vật tư thay thế vào hồ sơ bệnh án ngay sau ca mổ. Đồng thời, số lô/số sê-ri phải được nhập vào trường dữ liệu
MA_LOtrong file XML để phục vụ truy xuất nguồn gốc.Xây dựng bộ lọc "Dịch vụ - Vật tư": Cấu hình logic trên HIS: Một số dịch vụ kỹ thuật nhất định mới được phép đi kèm với mã VTYT thay thế tương ứng. Nếu bác sĩ chỉ định "nhầm" vật tư vào dịch vụ không phù hợp, hệ thống sẽ ngăn chặn ngay.
Tư vấn và ký cam kết đồng chi trả: Đối với các loại VTYT thay thế có giá cao hơn mức BHYT thanh toán, bắt buộc phải có giấy cam kết đồng chi trả của người bệnh được lưu trong hồ sơ để tránh khiếu nại và xuất toán.
Hậu kiểm tính chính xác của mã định danh (GMD): Sử dụng danh mục VTYT chuẩn của Bộ Y tế để đối soát hàng tuần. Đảm bảo mọi vật tư thay thế đang dùng đều có mã quốc gia hợp lệ và còn hiệu lực thầu.