Trong công tác giám định BHYT, "bệnh nhân không có mặt tại giường" là lỗi mục tiêu trong các đợt hậu kiểm. Theo các Công văn hướng dẫn của BHXH Việt Nam, tiền ngày giường chỉ được thanh toán khi người bệnh thực tế nằm điều trị tại cơ sở y tế dưới sự theo dõi và chăm sóc của nhân viên y tế.
1. Quy định về kiểm tra và thanh toán tiền giường
Dựa trên các văn bản hướng dẫn của BHXH và Bộ Y tế về quản lý nội trú:
Nguyên tắc có mặt: Bệnh nhân nội trú phải có mặt tại cơ sở y tế 24/24 giờ để được theo dõi diễn biến bệnh.
Kiểm tra đột xuất: Cơ quan BHXH có quyền kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại giường bệnh bất cứ lúc nào (thường là ban đêm hoặc ngày nghỉ).
Hệ quả vi phạm: Nếu tại thời điểm kiểm tra, bệnh nhân không có mặt mà không có lý do chính đáng (đi làm xét nghiệm, phẫu thuật, hội chẩn...), toàn bộ chi phí ngày giường và các dịch vụ kỹ thuật, thuốc phát sinh trong ngày đó sẽ bị xuất toán 100%.
2. Các sai sót và tình huống rủi ro cao
Bệnh nhân "nằm ngoại trú" trá hình: Bệnh nhân nhẹ, ban ngày đến tiêm hoặc truyền dịch, ban đêm về nhà ngủ nhưng bệnh viện vẫn lập hồ sơ nội trú để thu tiền giường và tiền công khám.
Cho bệnh nhân về tranh thủ: Bác sĩ hoặc điều dưỡng nể nang, cho phép bệnh nhân về nhà nghỉ cuối tuần hoặc buổi tối nhưng không làm thủ tục ra viện hoặc tạm dừng điều trị.
Ghi chép diễn biến lâm sàng "khống": Trong bệnh án ghi nhận bệnh nhân ổn định, đang nằm giường theo dõi nhưng thực tế giường trống. Điều này bị coi là giả mạo hồ sơ y tế.
Phát sinh y lệnh khi bệnh nhân vắng mặt: Bác sĩ chỉ định thuốc hoặc xét nghiệm vào giờ hành chính, nhưng bệnh nhân đã "trốn" viện từ sáng. Khi BHXH đối soát thời gian, họ sẽ phát hiện sự phi lý này.
3. Gợi ý giải pháp quản trị cho bệnh viện
Để phòng tránh rủi ro đặc biệt này, bệnh viện cần siết chặt quy trình quản lý nội trú:
Điểm danh và ký xác nhận hàng ngày: Điều dưỡng trưởng khoa thực hiện điểm danh người bệnh tại giường ít nhất 2 lần/ngày (sáng và tối). Người bệnh hoặc người nhà phải ký xác nhận có mặt vào bảng theo dõi tại giường.
Số hóa quản lý giường bệnh (Bed Management): Sử dụng phần mềm HIS để cập nhật trạng thái giường theo thời gian thực. Nếu bệnh nhân xin về ngắn hạn (có lý do đặc biệt), phải thực hiện lệnh "Tạm dừng giường" trên hệ thống để không phát sinh chi phí BHYT.
Cài đặt camera giám sát hành lang: Sử dụng dữ liệu camera để làm bằng chứng bảo vệ bệnh viện trong trường hợp bệnh nhân vừa rời giường đi vệ sinh hoặc đi ăn ngay lúc đoàn kiểm tra đến.
Quy trình "Ra viện tạm thời" (với bệnh nhân tự túc): Đối với các trường hợp bắt buộc phải về nhà, cần hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục ra viện và nhập viện lại sau đó, hoặc chuyển sang hình thức điều trị ngoại trú nếu điều kiện sức khỏe cho phép.
Xử lý nghiêm vi phạm nội bộ: Ban Giám đốc cần ra văn bản quy định rõ trách nhiệm của Bác sĩ điều trị và Điều dưỡng trưởng nếu để xảy ra tình trạng giường trống khi có đoàn kiểm tra. Đây là biện pháp răn đe cần thiết để bảo vệ quỹ lương và uy tín của đơn vị.