Nguyên tắc cốt lõi của việc thanh toán BHYT là "không thanh toán hai lần cho cùng một chi phí". Theo Thông tư 22/2023/TT-BYT, kết cấu giá của nhiều dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm chi phí oxy. Nếu bệnh viện vừa thu tiền DVKT, vừa thu thêm tiền oxy riêng lẻ, cơ quan BHXH sẽ xác định đây là sai định mức kinh tế kỹ thuật.
1. Quy định về kết cấu giá theo Thông tư 22/2023/TT-BYT
Chi phí trực tiếp: Giá dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm chi phí thuốc, vật tư tiêu hao, điện, nước và khí y tế (oxy) cần thiết để thực hiện kỹ thuật đó theo quy trình chuẩn của Bộ Y tế.
Các trường hợp đã bao gồm oxy: * Các ca phẫu thuật gây mê nội khí quản (oxy đã nằm trong giá phẫu thuật/gây mê).
Một số dịch vụ hồi sức cấp cứu cơ bản.
Tiền ngày giường bệnh nội trú (đối với một số hạng giường đặc thù có bao gồm oxy hỗ trợ).
Trường hợp được thanh toán riêng: Chỉ những trường hợp người bệnh sử dụng oxy ngoài quy trình kỹ thuật chuẩn hoặc sử dụng oxy kéo dài trong điều trị (như thở máy, thở oxy qua mask/gọng kính tại giường) mới được tính tiền oxy riêng theo định mức thực tế sử dụng.
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Tính trùng oxy trong phẫu thuật: Bệnh nhân thực hiện phẫu thuật có gây mê, bệnh viện thu tiền phẫu thuật nhưng lại tính thêm số lít oxy tiêu thụ trong suốt ca mổ vào bảng kê. BHXH sẽ xuất toán toàn bộ số oxy này.
Sai lệch đơn vị tính: Oxy được tính theo lít (L) hoặc mét khối ($m^3$). Lỗi xảy ra khi chuyển đổi đơn vị từ hệ thống bồn lỏng sang số lít sử dụng cho bệnh nhân, dẫn đến số lượng trên bảng kê cao bất thường so với thời gian thở thực tế.
Vượt định mức thời gian: Bệnh nhân thở oxy gọng kính nhưng số lượng oxy tính tiền lại tương đương với thở máy dòng cao (HFNC) hoặc vượt quá 24 giờ/ngày.
Áp sai mã vật tư oxy: Oxy y tế được quản lý như một loại vật tư y tế. Việc áp sai mã quốc gia hoặc sử dụng giá oxy không đúng với kết quả đấu thầu sẽ bị hệ thống giám định chặn lại.
3. Giải pháp quản trị rủi ro cho bệnh viện
Để đảm bảo thanh toán oxy đúng định mức kinh tế kỹ thuật, bệnh viện cần thực hiện các giải pháp sau:
Thiết lập "Luật loại trừ" trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS tự động chặn (không cho phép nhập tiền oxy) khi bệnh nhân đang thực hiện các DVKT mà trong kết cấu giá đã bao gồm oxy.
Xây dựng gói vật tư theo DVKT: Đối với mỗi phẫu thuật/thủ thuật, xây dựng danh mục vật tư đi kèm chuẩn. Những vật tư nào (bao gồm oxy) đã có trong giá thì không hiển thị trong danh mục tiêu hao để bác sĩ/điều dưỡng chọn.
Số hóa Phiếu theo dõi thở Oxy: Triển khai phiếu theo dõi trên HIS ghi rõ: Thời gian bắt đầu, thời gian kết thúc, lưu lượng (lít/phút). Hệ thống sẽ tự động tính ra tổng số lít oxy và áp mã thanh toán, đảm bảo tính logic tuyệt đối với diễn biến bệnh.
Kiểm soát định mức theo thiết bị: Thiết lập mức trần tiêu thụ oxy cho từng loại dụng cụ (ví dụ: gọng kính tối đa 6L/phút, Mask tối đa 10-15L/phút). Nếu nhập số lượng vượt quá ngưỡng này, hệ thống sẽ yêu cầu giải trình.
Đối soát hóa đơn đầu vào - đầu ra: Phòng Vật tư/Dược phối hợp với Kế toán đối soát tổng lượng oxy nhập kho với tổng lượng oxy đã thanh toán trên BHYT để phát hiện các thất thoát hoặc các trường hợp tính phí chưa hợp lý.