Cơ quan BHXH thường dựa trên các hướng dẫn điều trị chuẩn của Bộ Y tế để xác định tính hợp lý của dịch truyền. Quan điểm chung: Dịch truyền là thuốc, không phải nước bồi bổ, chỉ được dùng khi bệnh nhân không thể ăn uống được hoặc có tình trạng mất nước, điện giải, suy dinh dưỡng nặng.
1. Tiêu chí giám định "Hợp lý" của BHXH
Dịch truyền hỗ trợ thường bị "huýt còi" nếu không thỏa mãn các điều kiện sau:
Chỉ số lâm sàng: Bệnh nhân phải có dấu hiệu mất nước, trụy mạch, hoặc tình trạng suy kiệt không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (đường miệng hoặc ống thông).
Chỉ số cận lâm sàng: Có kết quả xét nghiệm minh chứng (ví dụ: Albumin máu thấp đối với dịch truyền đạm; Rối loạn điện giải đối với dịch truyền bù khoáng; Đường huyết thấp đối với Glucose).
Tính thay thế: Nếu bệnh nhân vẫn ăn uống được bình thường nhưng bác sĩ vẫn chỉ định truyền dịch "cho khỏe", chi phí này sẽ bị xuất toán 100%.
2. Các sai sót phổ biến dẫn đến xuất toán
Chỉ định dịch truyền đạm (Axit amin) sai đối tượng: Truyền đạm cho bệnh nhân nhẹ, vẫn ăn uống được, hoặc không có xét nghiệm nồng độ protein/albumin máu thấp.
Lỗi "Truyền dịch tại khoa Khám bệnh": Chỉ định dịch truyền hỗ trợ cho bệnh nhân khám ngoại trú mà không có hồ sơ theo dõi nằm lưu hoặc không ghi nhận tình trạng cấp cứu. BHXH thường mặc định ngoại trú là bệnh nhẹ, không cần truyền dịch.
Phối hợp dịch truyền bất hợp lý: Truyền cùng lúc nhiều loại dịch hỗ trợ có công dụng tương đương (ví dụ: vừa truyền Glucose, vừa truyền Vitamin tổng hợp, vừa truyền Axit amin) cho một bệnh nhân không quá nặng.
Thiếu phiếu theo dõi truyền dịch: Trong hồ sơ không có phiếu theo dõi ghi rõ: Tốc độ truyền (giọt/phút), thời gian bắt đầu - kết thúc, và diễn biến của bệnh nhân trong quá trình truyền.
3. Giải pháp quản trị và rào chặn trên HIS
Bệnh viện cần thiết lập các quy tắc (Business Rules) trên phần mềm để bảo vệ bác sĩ và quỹ BHYT:
Ràng buộc điều kiện Xét nghiệm: Cấu hình HIS chỉ cho phép lưu y lệnh dịch truyền đạm (Axit amin) khi có kết quả xét nghiệm
Albumin < 30g/LhoặcProtein máu < 60g/Ltrong vòng 48 giờ.Yêu cầu chẩn đoán "Suy kiệt/Mất nước": Hệ thống yêu cầu bác sĩ phải nhập mã ICD-10 liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng (E43-E46) hoặc mất nước (E86) thì mới hiện danh mục dịch truyền hỗ trợ.
Cảnh báo "Ngoại trú truyền dịch": Khi bác sĩ kê dịch truyền cho đơn thuốc ngoại trú, hệ thống sẽ phát cảnh báo: "Dịch truyền ngoại trú thường bị BHXH từ chối thanh toán nếu không nằm lưu theo dõi. Bạn có chắc chắn muốn chỉ định?".
Số hóa Phiếu truyền dịch: Yêu cầu điều dưỡng thực hiện lệnh "Bắt đầu - Kết thúc" trên máy tính để hệ thống tự động tính toán thời gian và đối soát với tiền công thực hiện thủ thuật truyền dịch.
Giám sát tỷ lệ chi phí: Phòng Kế hoạch tổng hợp cài đặt cảnh báo khi tỷ lệ tiền dịch truyền hỗ trợ vượt quá 5-10% tổng chi phí tiền thuốc của toàn khoa.