Quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) trong ngoại khoa là một mắt xích quan trọng quyết định đến sự thành công của phẫu thuật. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (Surgical Site Infection – SSI), rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế sự gia tăng của vi khuẩn kháng thuốc.
1. Mục tiêu của sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa
Việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa không nhằm mục đích “vô trùng hóa” hoàn toàn vùng mổ, mà tập trung vào hai mục tiêu chính:
Kháng sinh dự phòng (KSDP): Thiết lập nồng độ kháng sinh hiệu quả trong mô ngay từ thời điểm rạch da nhằm ngăn chặn sự xâm nhập và phát triển của vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật.
Kháng sinh điều trị: Sử dụng trong trường hợp đã có ổ nhiễm khuẩn hình thành trước hoặc trong quá trình phẫu thuật nhằm kiểm soát và loại bỏ tác nhân gây bệnh.
2. Phân loại phẫu thuật và chỉ định sử dụng kháng sinh
Để quản lý hiệu quả việc sử dụng kháng sinh, bác sĩ cần tuân thủ bảng phân loại phẫu thuật của Altemeier:
Phẫu thuật sạch: Không có viêm, không xâm nhập vào đường tiêu hóa, hô hấp hoặc tiết niệu. Thông thường không cần sử dụng kháng sinh dự phòng, trừ các trường hợp đặc biệt như phẫu thuật đặt vật liệu cấy ghép, phẫu thuật tim hoặc chỉnh hình.
Phẫu thuật sạch – nhiễm: Có xâm nhập vào đường tiêu hóa, hô hấp hoặc tiết niệu nhưng được kiểm soát tốt và không có vấy bẩn. Trường hợp này bắt buộc sử dụng kháng sinh dự phòng.
Phẫu thuật nhiễm: Thường gặp trong các vết thương do tai nạn, có vấy bẩn từ đường tiêu hóa hoặc có viêm cấp tính. Cần sử dụng kháng sinh điều trị.
Phẫu thuật bẩn: Có mô hoại tử, mủ, thủng tạng rỗng hoặc vết thương cũ. Trường hợp này cần kháng sinh điều trị với liều cao và phổ rộng.
3. Nguyên tắc “vàng” trong kháng sinh dự phòng
Để kháng sinh dự phòng đạt hiệu quả tối ưu, cần tuân thủ nghiêm ngặt ba yếu tố: lựa chọn – thời điểm – liều lượng.
Lựa chọn kháng sinh
Ưu tiên các kháng sinh phổ hẹp, có hiệu quả trên hệ vi khuẩn thường trú tại vùng phẫu thuật.
Cephalosporin thế hệ 1 (Cefazolin) hoặc thế hệ 2 (Cefuroxim) thường được lựa chọn cho các phẫu thuật vùng ngực, chỉnh hình và phẫu thuật ổ bụng.
Vancomycin chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân dị ứng với nhóm Beta-lactam hoặc tại cơ sở có tỷ lệ nhiễm MRSA cao.
Thời điểm khởi đầu
Áp dụng quy tắc 60 phút: kháng sinh phải được tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước khi rạch da.
Đối với Vancomycin hoặc Fluoroquinolones, cần truyền trước 120 phút do thời gian truyền thuốc kéo dài.
Liều lượng và nhắc lại liều
Liều kháng sinh được tính theo cân nặng bệnh nhân (ví dụ: Cefazolin 2 g cho bệnh nhân <120 kg, 3 g cho bệnh nhân ≥120 kg).
Cần nhắc lại liều khi cuộc mổ kéo dài hơn hai lần thời gian bán thải của thuốc hoặc khi lượng máu mất trên 1500 ml.
4. Thời gian sử dụng kháng sinh: xu hướng “càng ngắn càng tốt”
Một sai lầm thường gặp trong thực hành lâm sàng là kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nhiều ngày sau phẫu thuật. Tuy nhiên, các hướng dẫn quốc tế như WHO và CDC đều nhấn mạnh:
Đa số các phẫu thuật chỉ cần một liều kháng sinh dự phòng duy nhất.
Không nên kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật đối với hầu hết các loại phẫu thuật.
Việc kéo dài kháng sinh không làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ mà còn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, đặc biệt là tiêu chảy do Clostridioides difficile, đồng thời góp phần thúc đẩy tình trạng kháng kháng sinh.
5. Quy trình giám sát và quản lý tại bệnh viện
Để nâng cao chất lượng điều trị và sử dụng kháng sinh hợp lý, các khoa Ngoại cần phối hợp chặt chẽ với Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện thông qua các hoạt động sau:
Xây dựng phác đồ điều trị: Cụ thể hóa lựa chọn kháng sinh cho từng nhóm bệnh và từng loại phẫu thuật tại đơn vị.
Kiểm tra sự tuân thủ: Theo dõi và giám sát thời điểm sử dụng kháng sinh trong bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
Đánh giá vi sinh định kỳ: Cập nhật tình hình kháng thuốc của vi khuẩn tại khoa để điều chỉnh lựa chọn kháng sinh ban đầu cho phù hợp.
Kết luận
Quản lý sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa là trách nhiệm chung của toàn bộ ê-kíp phẫu thuật. Việc sử dụng đúng thuốc, đúng thời điểm và đúng thời gian không chỉ giúp bảo vệ người bệnh, nâng cao hiệu quả điều trị mà còn góp phần bảo tồn hiệu quả của kháng sinh – một nguồn tài nguyên y học quý giá cho tương lai.