Theo GINA, Hen phế quản nặng (Severe Asthma) là một phân nhóm của hen khó trị (Difficult-to-treat asthma). Đó là tình trạng hen vẫn không được kiểm soát mặc dù bệnh nhân đã tuân thủ điều trị tối ưu với liều cao Corticosteroid xịt phối hợp thuốc giãn phế quản (ICS-LABA) và đã kiểm soát tốt các yếu tố kịch phát.
1. Quy trình tiếp cận và chẩn đoán
Trước khi kết luận là "Hen nặng", bác sĩ cần thực hiện quy trình loại trừ nghiêm ngặt qua 4 bước:
Xác nhận chẩn đoán hen: Loại trừ các bệnh lý có triệu chứng tương tự như rối loạn chức năng dây thanh, giãn phế quản, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
Đánh giá kỹ thuật xịt thuốc và sự tuân thủ: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất khiến hen không kiểm soát.
Điều trị các bệnh đồng mắc: Viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), béo phì hoặc ngưng thở khi ngủ.
Loại bỏ các yếu tố kích thích: Khói thuốc lá, dị nguyên tại nơi làm việc hoặc các thuốc gây kích ứng (NSAIDs, thuốc chẹn beta).
2. Phân loại kiểu hình (Phenotyping)
Sau khi đã tối ưu hóa điều trị mà bệnh nhân vẫn không kiểm soát, bác sĩ sẽ xác định "kiểu hình viêm" để chọn lựa thuốc sinh học phù hợp. Hai nhóm chính bao gồm:
Viêm đường hô hấp Type 2 (T2-high): Đặc trưng bởi sự gia tăng bạch cầu ái toan (Eosinophils) trong máu hoặc đờm, tăng nồng độ FeNO (nitric oxide thở ra) hoặc có liên quan đến dị ứng.
Viêm không phải Type 2 (Non-T2): Thường liên quan đến hút thuốc, béo phì hoặc viêm do bạch cầu trung tính. Nhóm này hiện nay vẫn là một thách thức lớn trong điều trị.
3. Chiến lược điều trị bậc cao (Bậc 5 GINA)
Với các cập nhật 2025/2026, trọng tâm điều trị chuyển dịch từ việc dùng Corticoid đường uống sang các liệu pháp trúng đích:
Liệu pháp thuốc sinh học (Biologics) - Lựa chọn ưu tiên
Đây là bước ngoặt trong điều trị hen nặng T2:
Anti-IgE (Omalizumab): Dành cho hen dị ứng nặng.
Anti-IL5/5R (Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab): Dành cho hen nặng tăng bạch cầu ái toan.
Anti-IL4Rα (Dupilumab): Dành cho viêm Type 2 nặng hoặc hen phụ thuộc Corticoid uống.
Anti-TSLP (Tezepelumab): Thuốc sinh học mới nhất, có hiệu quả trên cả các bệnh nhân không xác định rõ kiểu hình T2 (được coi là thuốc "phổ rộng" cho hen nặng).
Các lựa chọn bổ sung khác
Kháng Cholin tác dụng kéo dài (LAMA - Tiotropium): Thêm vào phác đồ ICS-LABA để tăng hiệu quả giãn phế quản.
Azithromycin (Macrolide): Dùng liều thấp kéo dài (3 lần/tuần) để giảm đợt cấp, đặc biệt hiệu quả ở nhóm viêm không phải Type 2.
Chỉnh hình phế quản bằng nhiệt (Bronchial Thermoplasty): Cân nhắc cho một số trường hợp chọn lọc khi thuốc không hiệu quả.
4. Hạn chế sử dụng Corticosteroid đường uống (OCS)
GINA 2025/2026 tiếp tục nhấn mạnh: OCS không còn được ưu tiên dùng dài hạn do tác dụng phụ nghiêm trọng (loãng xương, tiểu đường, đục thủy tinh thể). OCS chỉ nên là lựa chọn cuối cùng khi tất cả các liệu pháp khác, bao gồm cả thuốc sinh học, đều thất bại hoặc không tiếp cận được.
Kết luận
Quản lý hen nặng không còn là việc tăng liều thuốc xịt vô tận. Đó là quá trình chẩn đoán kiểu hình chính xác để áp dụng các liệu pháp cá thể hóa bằng thuốc sinh học. Mục tiêu cuối cùng là giúp bệnh nhân không còn đợt cấp, không phải nhập viện và có thể sinh hoạt như người bình thường.