Trong quản lý hồ sơ bệnh án điện tử, mọi y lệnh (thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) phải tuân thủ nghiêm ngặt trình tự thời gian lâm sàng. Theo Quyết định 130/QĐ-BYT, dữ liệu trích xuất phải phản ánh đúng thời điểm phát sinh dịch vụ tại thực địa, thay vì ghi nhận theo thói quen hành chính.
1. Tính pháp lý và quy định về thời gian thực hiện y lệnh
Theo các quy định về chuẩn dữ liệu đầu ra và giám định BHYT:
Tính trình tự: Thời gian chỉ định (Trường
NGAY_YL) phải nằm trong khoảng từ lúc bệnh nhân nhập viện (NGAY_VAO) đến trước lúc ra viện (NGAY_RA).Tính logic: Thời gian chỉ định phải có trước thời gian thực hiện kỹ thuật hoặc thời gian lấy mẫu xét nghiệm.
Tính thời thực: Y lệnh phải được cập nhật vào hệ thống HIS ngay tại thời điểm bác sĩ thăm khám và ra quyết định điều trị, không được để dồn cuối ngày hoặc cuối đợt điều trị.
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Lỗi "Thực hiện trước chỉ định": Đây là lỗi nghiêm trọng nhất. Do quy trình phối hợp lỏng lẻo, điều dưỡng cho bệnh nhân đi làm xét nghiệm hoặc dùng thuốc trước, sau đó bác sĩ mới nhập y lệnh vào HIS. Kết quả là thời gian trả kết quả hoặc thực hiện lại sớm hơn thời gian bác sĩ ký y lệnh trên phần mềm.
Chỉ định thuốc sau khi đã ra viện: Do sơ suất khi đóng bệnh án, bác sĩ vẫn để tồn các y lệnh thuốc trong danh sách chỉ định có mốc thời gian sau khi bệnh nhân đã được làm thủ tục xuất viện.
Gom y lệnh vào một thời điểm: Bác sĩ khám bệnh suốt buổi sáng nhưng đến trưa mới ngồi nhập toàn bộ thuốc và xét nghiệm vào HIS. Điều này tạo ra một "điểm nghẽn" dữ liệu, khiến các xét nghiệm được thực hiện rải rác trong buổi sáng trở thành vô lý vì "chưa có lệnh của bác sĩ".
Sai lệch giữa thuốc và diễn biến bệnh: Thời gian chỉ định thuốc cấp cứu (như Adrenalin) lại nằm sau thời gian ghi nhận diễn biến ngưng tim trong bệnh án, hoặc thuốc giảm đau được chỉ định khi bệnh nhân đã hết đau theo mô tả lâm sàng.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để khắc phục lỗi thời gian và nâng cao chất lượng hồ sơ, bệnh viện nên triển khai các giải pháp đồng bộ sau:
Triển khai y lệnh tại giường (Point-of-Care): Trang bị máy tính xách tay, máy tính bảng hoặc xe đẩy y tế có kết nối Wi-Fi cho bác sĩ. Y lệnh được nhập và ký số ngay khi thăm khám tại giường bệnh, đảm bảo mốc thời gian trên hệ thống là thời gian thực tế.
Cấu hình "Khóa thời gian" trên HIS: Thiết lập phần mềm không cho phép nhập y lệnh lùi thời gian (back-date) quá một khoảng thời gian quy định (ví dụ: không quá 15 phút) và tuyệt đối không cho phép chỉ định sau khi kết quả kỹ thuật đã được trả về từ hệ thống LIS/RIS.
Đồng bộ hóa thời gian toàn hệ thống (NTP): Đảm bảo tất cả máy tính của bác sĩ, máy xét nghiệm, máy X-quang và máy chủ bệnh viện đều chạy chung một múi giờ chuẩn, sai lệch không quá 30 giây.
Cảnh báo sớm lỗi logic: Xây dựng tính năng kiểm tra tự động trước khi lưu y lệnh. Nếu thời gian chỉ định vô lý (ví dụ: sau khi bệnh nhân đã tử vong hoặc ra viện), hệ thống sẽ chặn và yêu cầu bác sĩ hiệu chỉnh ngay.
Hậu kiểm dữ liệu XML hàng ngày: Bộ phận giám định nội bộ thực hiện quét lỗi logic thời gian trên toàn bộ tệp XML 130 mỗi ngày. Những hồ sơ vi phạm quy luật "Chỉ định < Thực hiện" phải được yêu cầu giải trình và xử lý kỷ luật nếu là lỗi chủ quan lặp lại nhiều lần.