Việc tính tiền giường lưu tại khoa Khám bệnh hoặc phòng Cấp cứu là nội dung giám định chặt chẽ của cơ quan BHXH. Theo Thông tư 22/2023/TT-BYT, việc thanh toán tiền giường phải dựa trên thời gian thực tế người bệnh nằm lưu và phải tuân thủ nghiêm ngặt định mức thời gian.
1. Quy định về tính tiền giường lưu
Theo Thông tư 22/2023/TT-BYT quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT:
Nguyên tắc 4 giờ: Trường hợp người bệnh nằm lưu tại khoa Khám bệnh để theo dõi, điều trị nhưng thời gian nằm lưu dưới 04 giờ thì không được tính tiền giường lưu.
Định mức thanh toán: Chỉ khi thời gian nằm lưu từ 04 giờ đến dưới 15 giờ thì mới được tính bằng 1/2 mức giá ngày giường bệnh nội trú.
Điều kiện áp dụng: Việc nằm lưu phải có y lệnh của bác sĩ, có ghi chép diễn biến lâm sàng và thời gian vào - ra khỏi phòng lưu rõ ràng.
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Mã hóa nhầm lẫn thời gian: Nhân viên y tế nhập thời gian bệnh nhân rời phòng lưu sớm hơn thực tế (ví dụ: bệnh nhân nằm 4.5 tiếng nhưng nhập chỉ 3.5 tiếng) dẫn đến mất quyền lợi bệnh viện; hoặc ngược lại, bệnh nhân chỉ nằm 3 tiếng nhưng hệ thống tự động nhảy mức giá 1/2 ngày giường, dẫn đến bị xuất toán vì "Chưa đủ thời gian quy định".
Lỗi "Trùng lặp" với tiền khám: Theo quy định, nếu người bệnh đã thanh toán tiền giường lưu thì không tính tiền khám bệnh lần tiếp theo tại cùng một chuyên khoa trong cùng ngày. Việc thu cả tiền khám và tiền giường lưu (dưới 4 giờ) là lỗi kép thường bị phát hiện khi giám định.
Thiếu minh chứng diễn biến: Hồ sơ bệnh án điện tử ghi nhận tiền giường nhưng phần diễn biến lâm sàng không thể hiện các hoạt động theo dõi y tế trong suốt thời gian nằm lưu đó, khiến cơ quan bảo hiểm nghi ngờ tính xác thực của việc nằm giường.
Lỗi cấu hình phần mềm HIS: Hệ thống HIS không được thiết lập thuật toán tự động kiểm tra mốc 4 giờ, dẫn đến việc mọi bệnh nhân vào phòng lưu đều bị mặc định tính tiền giường bất kể thời gian thực tế.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để đảm bảo việc thu tiền giường lưu đúng quy định, bệnh viện nên triển khai các giải pháp sau:
Tự động hóa tính toán thời gian trên HIS: Cấu hình phần mềm HIS tự động tính toán thời gian dựa trên mốc
Thời gian vào phòng lưuvàThời gian ra phòng lưu. Hệ thống phải tự động chặn (không cho áp mã tiền giường) nếu thời gian chênh lệch thấp hơn 240 phút (4 giờ).Số hóa quy trình chỉ định: Bác sĩ khi thực hiện y lệnh "Nằm lưu theo dõi" phải nhập mốc thời gian bắt đầu. Khi kết thúc, điều dưỡng thực hiện lệnh "Ra phòng lưu". Hệ thống sẽ căn cứ vào hai mốc này để áp mức giá 0 đồng, 1/2 ngày hoặc 1 ngày một cách chính xác.
Cảnh báo bác sĩ/điều dưỡng: Thiết lập tính năng hiển thị cảnh báo trên màn hình: "Bệnh nhân nằm lưu chưa đủ 4 giờ, hệ thống sẽ không tính phí giường bệnh theo Thông tư 22". Điều này giúp nhân viên y tế nắm rõ để giải thích cho người bệnh khi cần.
Chuẩn hóa ghi chép diễn biến: Yêu cầu bác sĩ/điều dưỡng cập nhật diễn biến lâm sàng ít nhất 01 lần trong thời gian nằm lưu để minh chứng cho việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật gắn liền với tiền giường.
Hậu kiểm dữ liệu XML hàng ngày: Bộ phận giám định nội bộ thực hiện lệnh truy vấn (SQL) trên danh sách bệnh nhân nằm lưu:
Nếu (Thời gian kết thúc - Thời gian bắt đầu) < 4 giờ VÀ Tiền giường > 0. Mọi kết quả trùng khớp cần được xử lý và xóa bỏ chi phí sai lệch trước khi gửi dữ liệu sang cổng BHXH.