Sự thống nhất về chẩn đoán trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân là yêu cầu bắt buộc trong quản lý chất lượng bệnh viện. Theo Quyết định 4469/QĐ-BYT, việc mã hóa bệnh tật theo ICD-10 phải đảm bảo tính liên tục; mọi sự thay đổi chẩn đoán tại khoa Nội so với khoa Khám phải được diễn giải logic dựa trên các bằng chứng cận lâm sàng mới.
1. Tính pháp lý và quy định về mã hóa ICD-10
Theo các quy tắc mã hóa của Bộ Y tế:
Tính kế thừa: Chẩn đoán tại khoa Nội trú phải dựa trên chẩn đoán sơ bộ từ khoa Khám bệnh. Nếu có sự thay đổi, bác sĩ phải ghi rõ là "Chẩn đoán xác định" thay thế cho "Chẩn đoán sơ bộ".
Sự phù hợp: Mã bệnh chính (ICD-10) tại khoa Nội phải nằm trong cùng nhóm hoặc có liên quan trực tiếp đến lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện.
Hệ thống giám định: BHXH thường xuyên đối soát trường
MA_BENHgiữa lúc vào viện (từ khoa Khám) và lúc ra viện (từ khoa Nội). Nếu hai mã này thuộc hai nhóm bệnh hoàn toàn khác nhau mà không có biên bản hội chẩn hoặc diễn biến bệnh lý trung gian, hồ sơ sẽ bị cảnh báo "Chỉ định nhập viện không phù hợp".
2. Các sai sót thường gặp và rủi ro xuất toán
Mã hóa bệnh chính và bệnh phụ đảo ngược: Khoa Khám chẩn đoán bệnh A là chính, bệnh B là phụ. Khi vào khoa Nội, bác sĩ lại đảo bệnh B thành chính để phù hợp với danh mục thuốc của khoa, nhưng không có bằng chứng lâm sàng chứng minh bệnh B nặng hơn bệnh A.
Sử dụng mã ICD-10 không đặc hiệu (mã .9): Khoa Khám dùng mã chung chung, nhưng khoa Nội khi đã có đầy đủ xét nghiệm vẫn giữ nguyên mã cũ thay vì áp mã đặc hiệu (ví dụ: từ "Viêm phổi không xác định" sang "Viêm phổi do phế cầu").
Lỗi "Copy - Paste" hồ sơ: Bác sĩ khoa Nội sao chép chẩn đoán từ bệnh nhân cũ hoặc từ khoa Khám vào bệnh án nội trú một cách máy móc, dẫn đến việc chẩn đoán không khớp với các xét nghiệm thực tế tại khoa.
Thay đổi chẩn đoán để "né" xuất toán: Thay đổi mã bệnh chính ở khoa Nội chỉ để hợp thức hóa việc sử dụng một loại thuốc đắt tiền không liên quan đến chẩn đoán ban đầu tại khoa Khám.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để khắc phục lỗi không khớp chẩn đoán, bệnh viện cần áp dụng các giải pháp quản trị dữ liệu sau:
Số hóa quy trình tiếp nhận nội trú: Khi bác sĩ khoa Nội làm thủ tục tiếp nhận bệnh nhân, phần mềm HIS phải tự động hiển thị chẩn đoán từ khoa Khám. Nếu bác sĩ thay đổi mã bệnh chính, hệ thống yêu cầu phải nhập "Lý do thay đổi chẩn đoán" và lưu vết vào diễn biến bệnh án.
Thiết lập "Cảnh báo mâu thuẫn" trên HIS: Cấu hình luật cho phần mềm: Nếu mã ICD-10 lúc ra viện khác nhóm chương (Chapter) với mã lúc vào viện, hệ thống sẽ phát cảnh báo để bác sĩ kiểm tra lại tính logic của hồ sơ trước khi đóng bệnh án.
Xây dựng bộ từ điển ICD-10 thông minh: Cung cấp bộ mã hóa gợi ý dựa trên triệu chứng và kết quả cận lâm sàng, giúp bác sĩ tại các khoa thống nhất được cách gọi tên bệnh và áp mã định danh theo đúng Quyết định 4469.
Hội chẩn khi thay đổi chẩn đoán quan trọng: Quy định các trường hợp thay đổi chẩn đoán từ bệnh thông thường sang bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh đắt tiền phải qua hội chẩn khoa hoặc liên khoa để đảm bảo tính khách quan.
Hậu kiểm tính thống nhất dữ liệu: Phòng Kế hoạch tổng hợp định kỳ trích xuất báo cáo so sánh chẩn đoán vào - ra viện. Những khoa có tỷ lệ "lệch chẩn đoán" cao bất thường cần được đào tạo lại về kỹ năng thăm khám và mã hóa bệnh tật.