Thuốc điều trị ung thư thường có giá trị rất lớn, chỉ một sai sót nhỏ trong việc tính toán liều dùng theo diện tích da (BSA) hoặc cân nặng cũng có thể dẫn đến khoản xuất toán khổng lồ. Theo Thông tư 20/2022/TT-BYT, việc thanh toán thuốc ung thư phải dựa trên liều dùng thực tế (tính theo mg), đòi hỏi sự chính xác tuyệt đối từ khâu kê đơn, pha chế đến bảng kê tài chính.
Với mức độ rủi ro được xếp loại Cao, nhóm thuốc này luôn là tâm điểm trong các đợt giám định chuyên đề của Bảo hiểm xã hội (BHXH).
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Thông tư 20/2022/TT-BYT và các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị ung bướu quy định:
Cách tính liều: Liều thuốc phải được tính toán dựa trên các chỉ số sinh học của bệnh nhân (thường là diện tích da - $m^2$ hoặc cân nặng - $kg$) tại thời điểm điều trị.
Nguyên tắc thanh toán: BHXH thanh toán theo số lượng thuốc thực tế sử dụng cho người bệnh. Trường hợp đặc biệt về việc thanh toán phần thuốc dư thừa (Vial wastage) khi pha chế phải tuân thủ quy định về quản lý tập trung và tận dụng thuốc tại khoa Dược/Đơn vị pha chế tập trung.
Minh chứng dữ liệu: Hồ sơ phải thể hiện rõ công thức tính liều và các chỉ số cân nặng, chiều cao cập nhật của bệnh nhân trong mỗi chu kỳ truyền hóa chất.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Thanh toán theo đơn vị Lọ/Ống": Đây là lỗi phổ biến nhất. Đối với thuốc ung thư, bảng kê XML phải đẩy lên đơn vị tính là mg (hoặc đơn vị hoạt chất tương đương) thay vì số lượng lọ. Nếu bệnh nhân dùng 1,5 lọ nhưng kê thanh toán 2 lọ mà không có giải trình về việc không thể tận dụng thuốc cho bệnh nhân khác, phần 0,5 lọ dư sẽ bị xuất toán.
Sử dụng chỉ số cũ: Sử dụng cân nặng, chiều cao của chu kỳ trước để tính liều cho chu kỳ sau trong khi bệnh nhân có sự thay đổi thể trạng đáng kể (do sụt cân hoặc phù) sẽ bị coi là tính sai liều lượng thực tế.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Phiếu pha chế thuốc tập trung: Đây là chứng từ quan trọng để đối soát. Phiếu này phải ghi rõ: Tổng lượng thuốc rút ra từ các lọ – Lượng thuốc tiêm cho bệnh nhân A, B, C – Lượng thuốc dư (nếu có).
Chỉ số sinh tồn và nhân trắc học: Cân nặng và chiều cao phải được điều dưỡng ghi nhận và ký xác nhận trong bệnh án điện tử ngay trước mỗi buổi truyền để làm căn cứ áp vào công thức tính liều.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Lỗi làm tròn số: Làm tròn liều mg quá mức (ví dụ: liều tính toán là 142mg nhưng làm tròn lên 150mg để khớp với quy cách đóng gói lọ) mà không có chỉ định chuyên môn phù hợp.
Sai lệch đơn giá chuyển đổi: Đơn giá trúng thầu tính theo Lọ, nhưng bảng kê tính theo mg. Nếu hằng số chuyển đổi (Conversion factor) trên hệ thống HIS bị sai, tổng số tiền thanh toán sẽ sai lệch so với giá trị thực.
Kê khai liều vượt mức tối đa: Sử dụng liều vượt quá ngưỡng khuyến cáo của Dược thư Quốc gia hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất mà không có biên bản hội chẩn tiểu ban ung bướu.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro ở mức "Cao" này, bệnh viện cần thực hiện các giải pháp sau:
Số hóa công thức tính liều trên HIS: Cấu hình phần mềm tự động tính Diện tích da (BSA) ngay khi điều dưỡng nhập cân nặng, chiều cao. Bác sĩ chỉ cần nhập liều định mức ($mg/m^2$), hệ thống sẽ tự tính ra tổng liều $mg$ cần dùng, hạn chế sai sót do tính toán thủ công.
Triển khai phần mềm Quản lý pha chế tập trung: Kết nối dữ liệu từ đơn thuốc đến bộ phận pha chế. Phần mềm sẽ tính toán cách tối ưu hóa các lọ thuốc (ví dụ: dùng 1 lọ 500mg và 1 lọ 100mg để có liều 600mg) nhằm giảm thiểu tối đa lượng thuốc dư thừa (Wastage).
Hệ thống đối soát 3 lớp:
Lớp 1: Bác sĩ kê đơn (tính liều).
Lớp 2: Dược sĩ lâm sàng duyệt đơn (kiểm tra tính hợp lý của liều).
Lớp 3: Giám định BHYT nội bộ (đối soát mã mg và đơn giá trên dữ liệu XML trước khi đẩy cổng).
Lưu trữ minh chứng pha chế: Chụp ảnh hoặc ghi hình quy trình pha chế đối với các loại thuốc cực đắt tiền (thuốc đích, thuốc miễn dịch) để làm bằng chứng giải trình khi BHXH yêu cầu về việc sử dụng thuốc thực tế.