Thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu là nhóm dược phẩm đặc thù, đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao và điều trị ung thư. Tuy nhiên, do chi phí đắt đỏ và quy trình quản lý phức tạp, đây là nhóm danh mục thường xuyên bị cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) kiểm soát gắt gao. Việc tuân thủ Thông tư 20/2022/TT-BYT là điều kiện tiên quyết để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân và an toàn tài chính cho bệnh viện.
Với mức độ rủi ro được xếp loại Cao, việc sai sót trong hồ sơ thanh toán thuốc phóng xạ có thể dẫn đến những khoản xuất toán lên tới hàng trăm triệu đồng cho mỗi đợt giám định.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Thông tư 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Đối với nhóm này, quy định nhấn mạnh:
Điều kiện cơ sở vật chất: Thuốc phóng xạ chỉ được thanh toán tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện về an toàn bức xạ, được cấp phép hoạt động trong lĩnh vực Y học hạt nhân.
Tỷ lệ thanh toán: Một số thuốc phóng xạ có quy định tỷ lệ thanh toán riêng biệt (ví dụ: 50% hoặc 80%) tùy theo loại bệnh lý và giai đoạn điều trị.
Phân tuyến sử dụng: Thuốc thường chỉ được thanh toán tại các bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I hoặc các cơ sở chuyên khoa ung bướu có trang thiết bị tương ứng (PET/CT, SPECT/CT).
2. Nhận diện các nguy cơ gây xuất toán hàng đầu
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Sử dụng thuốc đi kèm dịch vụ là được thanh toán": Nhiều bác sĩ nghĩ rằng khi đã chỉ định chụp PET/CT thì mặc định thuốc phóng xạ (như 18F-FDG) sẽ được thanh toán. Thực tế, nếu chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán (ví dụ: chụp PET/CT để tầm soát ung thư thay vì đánh giá tái phát/di căn), BHYT sẽ xuất toán cả tiền DVKT lẫn tiền thuốc phóng xạ.
Thời gian bán hủy và hao hụt: Thuốc phóng xạ có đặc tính phân rã theo thời gian. Nhiều đơn vị kê khai thanh toán dựa trên lượng thuốc nhập về thay vì lượng hoạt độ phóng xạ thực tế tiêm cho bệnh nhân tại thời điểm thực hiện.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Kết quả đo liều (Dose calibrator): Hồ sơ thanh toán phải kèm theo minh chứng về liều lượng (hoạt độ phóng xạ) thực tế tiêm cho bệnh nhân. Sự sai lệch giữa liều ghi trong hồ sơ và liều chuẩn theo cân nặng/diện tích da bệnh nhân là nguyên nhân dẫn đến xuất toán.
Giấy phép an toàn bức xạ: Tại thời điểm thực hiện dịch vụ, nếu giấy phép sử dụng nguồn phóng xạ của bệnh viện hết hạn hoặc chưa được cập nhật trên hệ thống giám định, toàn bộ thuốc phóng xạ sử dụng trong giai đoạn đó sẽ bị từ chối thanh toán.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế áp dụng
Kê khai sai mã thuốc (Mã XML): Thuốc phóng xạ thường được sản xuất tại chỗ (Cyclotron) hoặc nhập khẩu theo lô ngắn ngày. Việc áp sai mã hiệu thuốc hoặc số đăng ký lưu hành đặc biệt dẫn đến lỗi dữ liệu trên cổng BHXH.
Thiếu minh chứng chỉ định chuyên khoa: Sử dụng hợp chất đánh dấu cho các mục đích ngoài hướng dẫn (Off-label) mà không có biên bản hội chẩn cấp bệnh viện hoặc phê duyệt của Hội đồng đạo đức.
Lỗi tính trùng: Kê khai thuốc phóng xạ tách riêng trong khi giá dịch vụ kỹ thuật đã bao gồm chi phí thuốc (một số gói DVKT trọn gói).
3. Giải pháp quản trị bền vững cho bệnh viện
Để quản lý hiệu quả nhóm chi phí đặc thù này, bệnh viện cần triển khai các giải pháp sau:
Số hóa quy trình tiêm thuốc phóng xạ: Kết nối trực tiếp máy đo liều (Dose calibrator) với hệ thống thông tin bệnh viện (HIS/RIS). Hoạt độ phóng xạ tại thời điểm tiêm sẽ được tự động đổ về bảng kê của bệnh nhân, đảm bảo tính khách quan tuyệt đối.
Xây dựng bộ quy tắc giám định tự động: Cấu hình phần mềm HIS để tự động kiểm tra điều kiện thanh toán: Mã bệnh (ICD-10) + Loại DVKT (PET/CT, SPECT) + Tỷ lệ thanh toán thuốc. Hệ thống phải đưa ra cảnh báo nếu chỉ định không đúng tuyến hoặc không đúng đối tượng hưởng.
Quản lý chặt chẽ chuỗi cung ứng đặc thù: Do thuốc phóng xạ có hạn sử dụng tính bằng giờ, khoa Dược và khoa Y học hạt nhân phải phối hợp chặt chẽ để khớp số lô, hạn dùng và thời gian sản xuất trên từng hồ sơ XML trước khi đẩy cổng.
Lưu trữ hồ sơ minh chứng kỹ thuật: Đảm bảo các phiếu đo liều và kết quả chẩn đoán hình ảnh luôn được lưu trữ điện tử, sẵn sàng truy xuất để giải trình về tính hợp lý của liều lượng thuốc đã sử dụng.
Việc kiểm soát chặt chẽ thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu không chỉ giúp bệnh viện tránh được các khoản xuất toán lớn mà còn đảm bảo tính an toàn, chính xác trong công tác chẩn đoán và điều trị kỹ thuật cao.