Kháng sinh dự phòng (KSDP) là tiêu chuẩn vàng trong ngoại khoa nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên, việc sử dụng sai loại, sai thời điểm hoặc kéo dài thời gian sử dụng so với Quyết định 708/QĐ-BYT không chỉ làm gia tăng tình trạng kháng thuốc mà còn là "điểm nóng" gây xuất toán Bảo hiểm y tế (BHYT) với mức độ rủi ro Cao.
Việc giám định hiện nay không chỉ tập trung vào đơn giá thuốc mà còn xoáy sâu vào tính hợp lý của chỉ định dựa trên bằng chứng y học và các hướng dẫn điều trị chuẩn (SOP) của Bộ Y tế.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Quyết định 708/QĐ-BYT của Bộ Y tế về "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" quy định cụ thể về KSDP như sau:
Mục đích: Chỉ nhằm ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật, không phải để điều trị nhiễm khuẩn đã có.
Thời điểm dùng: Thông thường sử dụng trong vòng 60 phút trước khi rạch da (đối với Vancomycin hoặc Fluoroquinolones có thể là 120 phút).
Thời gian sử dụng: Đa số các phẫu thuật chỉ cần 01 liều duy nhất. Thời gian kéo dài tối đa không quá 24 giờ sau mổ (trừ một số phẫu thuật đặc thù như mổ tim hở, thay khớp).
Lựa chọn thuốc: Ưu tiên kháng sinh phổ hẹp, tập trung vào các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất tại vị trí phẫu thuật (thường là Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2).
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Phẫu thuật càng lớn, kháng sinh càng mạnh": Đây là lỗi phổ biến. Việc dùng kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng (như Carbapenem, Cephalosporin thế hệ 3, 4) cho mục đích dự phòng trong các phẫu thuật sạch hoặc sạch - nhiễm mà không có yếu tố nguy cơ sẽ bị xuất toán toàn bộ phần chênh lệch giá.
Kéo dài KSDP để "cho chắc chắn": Nhiều bác sĩ duy trì kháng sinh dự phòng đến khi bệnh nhân cắt chỉ hoặc ra viện. BHYT sẽ từ chối thanh toán từ liều thứ 2 trở đi nếu hồ sơ không chứng minh được tình trạng nhiễm trùng thực tế (dựa trên xét nghiệm bạch cầu, CRP, Procalcitonin).
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Phiếu gây mê hồi sức: Đây là bằng chứng pháp lý quan trọng nhất để xác định thời điểm tiêm kháng sinh. Nếu thời điểm tiêm diễn ra sau khi đã rạch da hoặc sau khi cuộc mổ kết thúc, mục đích dự phòng không còn ý nghĩa và chi phí thuốc sẽ bị bác bỏ.
Phân loại vết mổ: Hồ sơ phải ghi rõ là vết mổ Sạch (Clean) hay Sạch - Nhiễm (Clean-Contaminated). Việc sử dụng KSDP cho các vết mổ nhiễm (Contaminated) hoặc bẩn (Dirty) thực chất là kháng sinh điều trị và cần được mã hóa dữ liệu khác đi.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Sai lộ trình dùng thuốc: Tiêm liều dự phòng tại khoa lâm sàng quá sớm (trước khi chuyển lên phòng mổ >2 giờ) khiến nồng độ thuốc trong máu giảm xuống dưới ngưỡng ức chế khi rạch da.
Thiếu liều nhắc lại: Đối với các ca phẫu thuật kéo dài (trên 3-4 giờ) hoặc mất máu nhiều, bác sĩ quên không chỉ định liều nhắc lại nhưng vẫn kê khai thanh toán vật tư tiêm truyền liên quan.
Lỗi mã hóa (XML): Không bóc tách giữa kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị trong bảng kê, dẫn đến hệ thống giám định tự động quét và báo lỗi vượt định mức ngày sử dụng thuốc.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro ở mức "Cao" này, bệnh viện cần thực hiện các giải pháp sau:
Xây dựng bảng kiểm (Checklist) an toàn phẫu thuật: Tích hợp mục "Kháng sinh dự phòng" vào bảng kiểm trước mổ. Điều dưỡng gây mê chỉ được phép cho rạch da khi đã xác nhận thuốc đã được tiêm đúng thời điểm.
Cấu hình "Gói phẫu thuật" trên HIS: Thiết lập danh mục KSDP đi kèm cho từng loại phẫu thuật cụ thể. Hệ thống sẽ tự động gợi ý loại thuốc (ví dụ: Cefazolin) và số lượng (01 liều). Nếu bác sĩ muốn kê thêm, hệ thống yêu cầu nhập lý do chuyên môn hoặc bằng chứng nhiễm trùng.
Vai trò của Dược sĩ lâm sàng: Thực hiện giám sát thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ. Sau 24 giờ, hệ thống LIS/HIS gửi cảnh báo đến bác sĩ điều trị để ngưng thuốc nếu các chỉ số nhiễm trùng (WBC, CRP) trong giới hạn bình thường.
Hậu kiểm dựa trên dữ liệu: Định kỳ hàng tháng, tổ giám định nội bộ thực hiện đối soát: Thời gian rạch da (trên tường trình) - Thời gian tiêm thuốc (trên phiếu gây mê) - Số lượng liều dùng. Mọi trường hợp sử dụng KSDP quá 24 giờ mà không có biên bản hội chẩn hoặc bằng chứng lâm sàng cần được xử lý ngay tại nguồn.