Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (External Quality Assessment - EQA) là yêu cầu bắt buộc để đảm bảo tính chính xác và tin cậy của kết quả chẩn đoán. Tuy nhiên, do chi phí cho các chương trình ngoại kiểm và hóa chất đi kèm rất lớn, nhóm danh mục này hiện nằm trong diện kiểm soát "Đặc biệt" của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH). Việc không chứng minh được tính hợp lý của chi phí ngoại kiểm theo Thông tư 01/2013/TT-BYT có thể dẫn đến việc xuất toán toàn bộ dữ liệu xét nghiệm liên quan.
Khác với các vật tư tiêu hao thông thường, sai sót trong thanh toán hóa chất ngoại kiểm có thể dẫn đến hệ quả dây chuyền, khiến hàng loạt xét nghiệm trên bệnh nhân bị nghi ngờ về giá trị pháp lý và tài chính.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Thông tư 01/2013/TT-BYT quy định về việc thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Các nội dung trọng tâm bao gồm:
Tính bắt buộc: Các phòng xét nghiệm phải tham gia các chương trình ngoại kiểm tương ứng với các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đang thực hiện.
Kết cấu chi phí: Chi phí ngoại kiểm (bao gồm phí tham gia chương trình và hóa chất, mẫu thử đi kèm) được cấu thành vào giá dịch vụ xét nghiệm.
Định mức kỹ thuật: Việc sử dụng mẫu ngoại kiểm phải tuân theo tần suất và quy trình của các trung tâm kiểm chuẩn được Bộ Y tế công nhận.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Ngoại kiểm là một dịch vụ thu thêm": Đây là lỗi nghiêm trọng nhất. Chi phí ngoại kiểm đã được kết cấu trong giá DVKT xét nghiệm. Bệnh viện không được phép tách riêng chi phí "Hóa chất ngoại kiểm" thành một dòng mã vật tư để thanh toán riêng biệt trên bảng kê BHYT.
Sử dụng mẫu ngoại kiểm sai mục đích: Sử dụng mẫu ngoại kiểm để làm mẫu nội kiểm (Internal QC) hàng ngày nhằm tận dụng hóa chất là sai quy trình. BHYT chỉ chấp nhận định mức hóa chất ngoại kiểm theo đúng lịch trình của đơn vị kiểm chuẩn (thường là định kỳ hàng tháng hoặc quý).
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Giấy chứng nhận tham gia ngoại kiểm: Đây là chứng từ pháp lý cao nhất. Nếu phòng xét nghiệm thực hiện DVKT nhưng không có chứng nhận ngoại kiểm cho kỹ thuật đó, cơ quan BHXH có quyền xuất toán toàn bộ số lượng xét nghiệm đã thực hiện trên bệnh nhân vì không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng.
Nhật ký ngoại kiểm: Hồ sơ phải ghi chép rõ ngày giờ chạy mẫu ngoại kiểm, mã số mẫu và kết quả trả về từ trung tâm kiểm chuẩn. Dữ liệu này phải khớp với lượng hóa chất/vật tư đã được xuất kho tại khoa Dược.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Vượt định mức hóa chất mẫu thử: Kê khai lượng hóa chất dùng để chạy mẫu ngoại kiểm vượt quá quy trình hướng dẫn của hãng sản xuất máy xét nghiệm.
Hóa chất ngoại kiểm hết hạn: Sử dụng mẫu thử hoặc hóa chất hỗ trợ ngoại kiểm đã hết hạn dùng nhưng vẫn kê khai thanh toán.
Lỗi mã hóa: Áp sai mã hóa chất ngoại kiểm của các chương trình quốc tế (như RIQAS, ECAS) sang các mã tương đương có giá trị khác nhau trên hệ thống XML.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro ở mức "Đặc biệt" này, bệnh viện cần thực hiện các giải pháp sau:
Xây dựng bộ mã vật tư ngoại kiểm chuẩn: Khoa Dược và Khoa Xét nghiệm cần thống nhất danh mục mã hóa chất ngoại kiểm theo đúng bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, đảm bảo không trùng lắp với hóa chất xét nghiệm thông thường.
Thiết lập "Kho ngoại kiểm" trên LIS: Quản lý riêng lượng hóa chất dùng cho ngoại kiểm trên hệ thống thông tin phòng xét nghiệm (LIS). Hệ thống tự động trừ kho khi kỹ thuật viên quét mã mẫu ngoại kiểm, giúp minh bạch hóa lượng tiêu hao so với số lượng xét nghiệm thực tế.
Số hóa lưu trữ chứng chỉ: Cập nhật bản quét (scan) các chứng nhận ngoại kiểm lên hệ thống quản lý văn bản của bệnh viện và liên kết với cổng dữ liệu BHYT. Khi có yêu cầu hậu kiểm, minh chứng sẽ được cung cấp tức thời.
Kiểm soát định mức tự động: Cấu hình HIS/LIS để giới hạn số lượng hóa chất chạy ngoại kiểm theo đúng kế hoạch năm đã được phê duyệt. Nếu vượt định mức (do phải chạy lại mẫu lỗi), yêu cầu có biên bản giải trình kỹ thuật từ trưởng khoa.