Các nhóm thuốc hỗ trợ thần kinh như Cerebrolysin, Citicoline hay Gliatilin luôn nằm trong danh mục "giám sát trọng điểm" của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH). Do chi phí điều trị cao và ranh giới mong manh giữa "thuốc điều trị" và "thuốc hỗ trợ", nhóm này đang đối mặt với rủi ro xuất toán mức độ Cao nếu chỉ định không phù hợp với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.
Việc rà soát chặt chẽ các công văn hướng dẫn của BHXH Việt Nam về nhóm thuốc này là yêu cầu bắt buộc đối với các bác sĩ lâm sàng và bộ phận giám định tại bệnh viện.
1. Tóm tắt nội dung quy định pháp lý
Theo các Công văn rà soát thuốc hỗ trợ thần kinh của BHXH và Thông tư 20/2022/TT-BYT, việc thanh toán thuốc bổ não (Cerebrolysin, Citicoline...) được quy định dựa trên các nguyên tắc:
Chỉ định theo nhãn (On-label): Thuốc chỉ được thanh toán đúng cho các mặt bệnh đã được Bộ Y tế phê duyệt trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm hoặc Dược thư Quốc gia (ví dụ: đột quỵ cấp, chấn thương sọ não nặng).
Phân tuyến sử dụng: Một số thuốc chỉ được thanh toán tại bệnh viện hạng II trở lên hoặc theo chuyên khoa Thần kinh, Hồi sức cấp cứu.
Thời gian điều trị: BHXH thường giới hạn số ngày sử dụng trong đợt cấp (ví dụ: không quá 10-14 ngày) dựa trên các bằng chứng y học thực chứng.
2. Các điểm cần lưu ý để không bị xuất toán
2.1. Những nội dung dễ bị hiểu sai
"Dùng cho mọi tình trạng suy giảm trí nhớ": Đây là lỗi phổ biến nhất. Citicoline hay Cerebrolysin thường bị xuất toán nếu kê đơn cho các triệu chứng nhẹ như đau đầu, chóng mặt thông thường hoặc suy giảm trí nhớ tuổi già mà không có bằng chứng tổn thương thực thể (nhồi máu, xuất huyết, chấn thương).
Kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú: Nhiều loại thuốc bổ não dạng tiêm chỉ được thanh toán cho bệnh nhân nội trú trong tình trạng cấp tính. Việc kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú đã ổn định sẽ bị từ chối thanh toán.
2.2. Điều kiện thanh toán và minh chứng dữ liệu
Mã bệnh (ICD-10) tương thích: Chẩn đoán chính phải là các mã bệnh nặng như G45 (Cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời), I63 (Nhồi máu não), S06 (Chấn thương sọ não). Nếu chẩn đoán là "Suy nhược thần kinh" (F48.0) mà dùng Cerebrolysin, hồ sơ sẽ bị xuất toán ngay lập tức.
Minh chứng cận lâm sàng: Hồ sơ phải kèm theo kết quả CT-Scanner hoặc MRI chứng minh có tổn thương não thực thể để làm căn cứ pháp lý cho việc sử dụng thuốc liều cao.
2.3. Những sai sót thường gặp trong thực tế
Sử dụng sai hàm lượng/đường dùng: Kê đơn Cerebrolysin liều cao (20ml-30ml) cho bệnh nhân nhẹ hoặc không tuân thủ quy định về đường truyền tĩnh mạch chậm.
Ghi chép bệnh án sơ sài: Diễn biến bệnh hàng ngày không thể hiện tình trạng tri giác (thang điểm Glasgow), dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng vẫn duy trì thuốc hỗ trợ thần kinh liều cao.
Kê đơn đồng thời nhiều loại có cùng tác dụng: Kết hợp Citicoline và Cerebrolysin trong cùng một đơn thuốc mà không có lý do chuyên môn đặc biệt, thường bị coi là lạm dụng thuốc.
3. Gợi ý cách triển khai trong bệnh viện
Để quản trị rủi ro ở mức "Cao" này, bệnh viện nên thực hiện các giải pháp sau:
Cấu hình "Chặn chẩn đoán" trên HIS: Thiết lập phần mềm HIS chỉ cho phép kê đơn Cerebrolysin/Citicoline khi bác sĩ chọn đúng các mã ICD-10 nằm trong danh mục được thanh toán. Nếu chọn mã khác, hệ thống sẽ tự động khóa thuốc hoặc yêu cầu lý do hội chẩn.
Giới hạn số ngày điều trị tự động: Phần mềm tự động đếm số ngày sử dụng thuốc của bệnh nhân. Khi đạt đến giới hạn (ví dụ: ngày thứ 10), hệ thống sẽ cảnh báo bác sĩ phải đánh giá lại tình trạng lâm sàng hoặc ngừng thuốc.
Hậu kiểm hồ sơ bệnh án điện tử (EMR): Tổ giám định BHYT định kỳ quét dữ liệu các ca có sử dụng thuốc hỗ trợ thần kinh. Đối soát giữa: Kết quả chẩn đoán hình ảnh – Diễn biến lâm sàng – Mã thuốc. Các trường hợp không khớp sẽ được yêu cầu điều chỉnh trước khi gửi dữ liệu lên cổng giám định.
Tổ chức đào tạo lại: Cập nhật định kỳ các công văn rà soát mới nhất từ BHXH địa phương cho khoa Thần kinh và Hồi sức để bác sĩ nắm rõ "vùng an toàn" khi kê đơn.